乐山市癌痛状况调查分析

摘要：目的 了解乐山市相关医护人员及癌症患者对癌痛的认知现状，以期对本地区癌痛的规范化诊治做全面评估及科学指导。方法 对乐山地区相关医护人员及癌痛患者，以问卷形式进行癌痛认知情况调查，调查问卷用SPSS软件行信度分析，Cronbach阿尔法数值大于0.7，表明问卷信度可靠，问卷涉及各项内容以百分数统计呈现。结果 医护组：完全相信患者疼痛程度的占31.8%，担心患者使用阿片类药易成隐的占30.7%，有26%的医护人员秉持不痛就不给药的观点，使用杜冷丁止痛治疗的占16.4%，用药后很少或不评估的占23.5%，有31.2%的很少或不遵循三阶梯止痛原则，使用小剂量吗啡缓释片治疗疼痛的占61.4%，大剂量的只占6.5%。患者组：认为疼痛是病情严重或疾病晚期的占61.1%，疼痛时才用止痛药的占46.7%，定时使用止痛药的仅占29.8%；73.1%的患者担心疼痛无法控制，认为最理想的止痛药是解热镇痛药的占21.5%，担心使用阿片类药成隐的占60.3%。愿意服吗啡止痛的仅占43.8%。结论 乐山地区癌痛治疗尚存在医护自身判断疼痛程度、担心患者成瘾、剂量的限制及患者对癌痛的自我认识不足、癌痛知识欠缺等情况，呼吁加强基层医疗机构医护工作者的癌痛相关知识的不断培训，进一步提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能，同时要加强患者及家属的宣教，普及患者及家属对癌痛的正确认知及基本常识。积极进行癌痛的规范化治疗。

关键词：乐山市相关医护人员；癌痛患者；癌痛认知；调查分析

癌性疼痛是癌症患者常见症候之一。据世界卫生组织（WHO）统计，癌症患者中30%～60%伴有不同程度的疼痛。其中中重度疼痛占70%，疼痛得不到有效治疗，是长期困扰肿瘤患者及医务人员的重要问题，并且严重影响肿瘤患者的生活质量，因而疼痛的治疗受到WHO及各国政府的高度重视。因此，了解医护人员和患者对癌痛认知现状，提高医护人员及患者对癌痛认知水平，有效实施癌痛管理，规范化进行癌痛治疗，是提高患者生活质量的关键。本研究对乐山市部分医护人员和癌痛患者以问卷形式进行癌痛认知情况的调查研究，以期对癌痛的规范化诊治做全面评估及科学指导，从而提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能，普及患者对癌痛的正确认知及基本常识，积极进行癌痛的规范化治疗，切实提高肿瘤患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年11月～2014年2月为调查对象。患者组：共调查统计1215例患者，有115例无效病例，1100例纳入分析病例，包括鼻咽癌31例，舌癌42例，口腔癌9例，食道癌113例，卵巢癌22例，胆囊癌7例，肺癌307例，乳腺癌98例，大肠癌148例，宫颈癌41例，脑肿瘤48例，胃癌57例，肝癌51例，前列腺癌21例，膀胱癌10例，胰腺癌12例，外阴癌11例，癌4例，黑色素瘤4例，软组织肉瘤10例，54例无诊断。见表1。

医护组：调查对象为乐山地区18家医院的肿瘤诊治相关科室医护人员共318人，包括15家二级医院和3家三级医院，调查对象一般资料见表2。

1.2方法 采用问卷调查方法，对患者组和医护组分别采用自行设计的《乐山市肿瘤患者疼痛认知调查问卷》和《乐山市医护人员癌痛认知调查问卷》进行调查。患者组问卷共29题，调查内容涵盖对疼痛与病情关系的认识、癌痛程度评分、癌痛治疗方法、止痛治疗的最佳用药方法、阿片类药物用药频率、使用阿片类药物的顾虑及对阿片类药成瘾性的认识等方面。医护组问卷共17题，调查内容涵盖癌痛的发生率、程度、评分方式、治疗方法，阿片类药物获取途径、滴定方式、使用率、副反应发生率及处理方式，哌替啶在癌痛的使用率等方面。

问卷由专人分发至医患，再由专人回收，回收率不得小于80%。回收的问卷确认填写者身份信息完整后，用SPSS软件行信度分析，Cronbach阿尔法数值大于0.7，表明问卷信度可靠。问卷涉及各项内容以百分数统计呈现。调查过程中，受试者均要求以自身意愿完成问卷选择，不受旁人、家属、医护人员、同事、病友等其它个体的影响。

2 调查结果及分析

2.1统计结果 《乐山市肿瘤患者疼痛认知调查问卷》回收率为90.5%，《乐山市医护人员癌痛认知调查问卷》回收率为100%，用SPSS（v13.0）软件行内在信度分析，两者的Cronbach's alpha系数分别为0.722、0.839，均大于0.7，表明两种问卷所获结果真实可靠。

2.2癌痛患者对吗啡类药物使用分析 参加调查的1100例有效病例患者，其中认为疼痛是病情严重或疾病晚期的占61.1%，认为疼痛时才用药占46.7%，看情况而定和需忍受疼痛的占23.4%，定时使用止痛药的仅占29.8%；有73.1%的患者担心疼痛无法控制，认为最理想的止痛药是解热镇痛药的占21.5%；担心使用阿片类药成隐的占60.3%。选择吗啡类药物时顾虑最多的因素即是担心成瘾性，占56.1%。因此在医生建议服吗啡止痛时，愿意的仅占43.8%。

2.3医护对癌痛认知调查分析 共318位医护人员参加调查，其中完全相信患者疼痛程度的占31.8%，不完全相信的占41.5%，担心患者使用阿片类药易成隐的占30.7%，不可能成瘾的占12.3%；了解并应用疼痛分级数字化评分来确定癌痛等级的占46.2%，不了解的占16.4%；面对癌痛患者仍有26%的医护人员秉持不痛就不给药的观点，9.7%的认为要痛的不能忍受才给药，其中仍在使用杜冷丁止痛治疗的占16.4%；对于吗啡类药物副反应仍有18%的医护人员在症状严重时才处理或不处理，用药后很少或不评估的占23.5%；在癌痛治疗中有31.2%的医护人员很少或不遵循三阶梯止痛原则；使用小剂量吗啡缓释片治疗疼痛的占61.4%，中等剂量占30.9%，大剂量只占6.5%，超大剂量仅占1.2%。

2.4医院止痛药物品种供应情况 所调查的乐山地区18家医院中口服阿片类止痛药品种仅1种的有12家医院，2种的有4家医院，3种的有2家医院，3种以上的仅1家医院。其中对患者的调查表显示39.8%的患者认为止痛药物供应不方便，对医护的调查表显示所在医院或科室阿片类止痛药药经常短缺或严重不足的占37.8%。

3 讨论

癌症已成为慢性病，其发病率不断攀升，癌痛患者也随之增多。据统计，全球每年每年新发的癌症患者约有1000万，50%～80%的癌症患者伴有不同程度的疼痛，癌症晚期疼痛患者高达60%～90%，约有30%的患者在临终前严重的疼痛得不到缓解[1]。中国国内现有癌症700万人，新发癌症约200万人/年，死于癌症150万人/年，癌痛患者300万人/年，至少每天180万人遭受癌痛的折磨。有研究显示，疼痛程度与患者的焦虑和抑郁水平呈正相关，社会支持成负相关[2]，极大的影响了患者的生活质量。2010年的亚太癌痛大会已将疼痛定为继呼吸、心率、血压、体温之后的第5大生命体征，由此可见疼痛治疗在临床工作中的重要性。

目前，癌症的治疗需综合治疗。疼痛可不同程度的影响患者，不处理好疼痛，必然影响综合治疗的进行。科学的癌痛诊治应视为综合治疗的基本的、重要的治疗手段，与放、化疗有着同等重要的地位。其中患者对癌痛的认知是有效实施疼痛控制的关键之一。通过镇痛治疗可帮助癌症患者有效止痛，改善情绪，也提高了患者的生存质量。本地区癌痛患者调查研究结果显示：认为疼痛是病情严重或疾病晚期的占61.1%，疼痛时才用药的占46.7%，看情况而定和需忍受的占23.4%，定时使用止痛药的仅占29.8%；有73.1%的患者担心疼痛无法控制，认为最理想的止痛药是解热镇痛药的占21.5%；担心使用阿片类药成隐的占60.3%。选择吗啡类药物时顾虑最多的因素即是担心成瘾性，占56.1%。因此在医生建议服吗啡止痛时，愿意的仅占43.8%。以上数据说明本地区癌痛患者对癌性疼痛知识的认知较差，仍有大多数患者还停留于传统的观念中，认为癌痛是晚期患者才会出现的表现，或是临终患者才需吗啡类药物治疗，或是认为只要用吗啡类药物治疗即是疾病终末期的表现，或是出于对吗啡类药物成瘾性的考虑而抗拒吗啡类止痛药物的使用等，均可导致患者最终癌痛控制程度的不佳。其中对阿片类药物成瘾性（精神依赖性）的过分担心严重影响了患者使用药物的依从性，己经成为制约癌痛治疗的主要障碍之一。于红春[3]研究显示，13.39%的患者担心药物的不良反应，从而影响用药的依从性。实际上对于接受阿片类药物治疗的患者，不良反应主要出现在用药初期及过量用药时，多为暂时性和可耐受的反应[4]。因此转变患者的传统观念，把正确的观念植入人心，提高患者对癌痛的正确认识，从而提高其用药的依从性，才能使患者积极的接受癌痛规范化治疗，从而改善患者生活质量，避免忧郁、自杀倾向等不良心理行为，让患者尽早摆脱癌痛，积极接受肿瘤治疗。而这些都有待进一步广泛的科普宣传工作和针对癌痛患者及家属的专业宣传教育两方面的结合。

疼痛控制良好的另一重要方面是医护人员对于癌痛的正确认识、准确而全面的癌痛评估和规范的癌痛治疗。本地区调查研究结果显示：医护人员中完全相信患者疼痛程度的仅占31.8%，不完全相信患者疼痛程度的占41.5%，表明在癌痛评估方面存在的不足。疼痛是一种主观感受，决定疼痛性质和疼痛程度的唯一权威是患者，疼痛程度的评估要靠患者提供信息来完成。疼痛作为第五生命体征，与其它四个体征：呼吸、血压、脉搏、体温又有着区别，它虽然也是可测的，但是其测量者是患者本人，只有患者可以根据数字量表或视觉量表来判断自己的疼痛程度，别人是无法决定的。故癌痛评估的金标准应该是病患的主诉而非医护人员的旁观，"患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛"应该深入医护人心，成为癌痛评估的基本原则。本研究显示：医护人员在癌痛止痛时总是遵守三阶梯方案的只占58.9%，担心患者使用阿片类药易成隐的占30.7%，面对癌痛患者仍有26%的医护人员秉持不痛就不给药的观点，9.7%的认为要痛的不能忍受才给药，其中仍在使用杜冷丁止痛治疗的占16.4%；对于吗啡类药物副反应有51.3%的医护人员在开处方时即给予预防处理，而仍有18%的医护人员在症状严重时才处理或不处理，此数据显示了医护人员在癌痛治疗过程中的常见误区，即有关阿片类药物成瘾性的问题和使用杜冷丁的问题。刘端祺[5]在"三阶梯"止痛原则临床实践中强调了癌痛的"三阶梯"止痛原则是要求按时而不是按需给药，即按规定的间隔时间给药，不但能维持较稳定的血药浓度，有效缓解癌痛，又可避免产生欣，不易成瘾。研究证明，用于镇痛的常规剂量阿片类药物产生成瘾极为少见，发生精神依赖性的比例只占0.03%[6]。本研究显示：目前仍有16.4%的医护人员认为杜冷丁是治疗重度癌痛的首选药物，而实际上杜冷丁作用时间短，口服效价低，易引起肌肉组织重度纤维化和精神依赖，癌痛患者不宜使用。WHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐使用的药物而主要用于短时的急性痛[7]。而对于吗啡类药物副反应的处理也应遵循积极的原则进行预防性处理，防止患者因对副反应的恐惧而延误了药物本身的应用。临床研究提示我们，要达到理想控制癌痛，就有部分患者需要口服大剂量吗啡和美施康定。国外一项针对651例宁养院住院的晚期癌痛患者进行的临床研究结果显示：453例（69.58%）的患者应用吗啡缓解疼痛，其中55例患者（12.14%）需要应用大剂量吗啡（>299mg/d），才能达到理想镇痛，7.95%的患者需用超大剂量吗啡（>599mg/d），才能达到理想镇痛[8]。国内一项针对使用美施康定的研究也证实：有39.6%（57/144）的重度癌痛患者需要剂量在180mg/d以上的剂量才能达到疼痛缓解，其中有43例患者（29.9%）需要剂量在180～300mg/d，14例患者（约9.7%）需要剂量大于300mg/d，才能理想控制癌痛[9]。根据本研究结果显示绝大多数癌痛患者的吗啡用药量在小于100mg/d，极少数患者用药量达到600mg/d以上，说明吗啡类药物的使用应该是因人而异的，不要因为成瘾性的问题就限制了其剂量的推进，而应该根据患者的病情及癌痛控制程度进行相应的调节。本研究结果还显示了解并应用疼痛分级数字化评分来确定癌痛等级的只占46.2%，不了解的占16.4%，用药后很少或不评估的占23.5%；在癌痛治疗中有31.2%的医护人员很少或不遵循三阶梯止痛原则。实际上有相当部分的癌痛患者癌痛程度是变化的，癌痛的评估应该是贯穿整个治疗过程，应根据癌痛的程度给予具体药物的增减。以上数据表明部分医护人员对癌痛不够重视，认识不足，导致治疗方式不当、甚至有害，进一步提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能亟待进行。

本调查研究结果还显示乐山地区18家医院中口服阿片类止痛药品品种仅1种的有12家医院，2种的有4家医院，3种的有2家医院，3种以上的仅1家医院。其中对患者的调查表显示39.8%的患者认为止痛药物供应不方便，对医护的调查表显示所在医院或科室治疗癌痛药经常短缺或严重不足的占37.8%，这表明乐山地区在止痛药物的供应方面的不足。王雅杰[10]研究显示：行政管理部门的人员由于担心的滥用问题，在药品供应与管理上过分强调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药；还有的不重视癌痛治疗，使医院存在常用品的品种或剂型不全，影响疼痛的剂量滴定和合理用药，行政管理人员的对癌痛规范化管理知识不足影响到癌痛的有效控制。从上面统计数据可看出，本地较多医院或科室癌痛止痛药品种的供应不能满足临床需求，患者取药不方便，也是影响患者治疗的因素，要求行政管理部门要认识到止痛药品管理的目的是为了保障临床合理的医疗用药，而不是限制用药，应做好各方面的支持工作，进一步加强止痛药物的供应和管理，规范癌痛诊治工作。

4 小结

许多肿瘤患者的疼痛得不到有效缓解的主要障碍因素来自三方面：①医务人员对癌痛规范化治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识掌握不足；②止痛药品供应与管理上过分严格，忽视了管理的目的是为了保障临床合理的止痛医疗用药；③患者、家属及社会仍缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的"成瘾性"过度担心。故癌痛的治疗不单是医护人员的责任，也不只是患者自身的问题，而是一个全社会问题，对医务工作者、患者家庭和社会都有全方位的要求。本研究结果显示乐山地区癌痛治疗尚存在医护自身判断疼痛程度、担心患者成瘾、剂量的限制及患者对癌痛的自我认识不足、癌痛知识欠缺等情况，以及较多医院癌痛止痛药品种的供应不能满足临床需求，都将影响患者的癌痛控制。本研究将指导乐山地区下一步癌痛诊疗方向，呼吁各级医院配备必要的癌痛治疗药物，同时要加强患者及家属的宣教，加强医护人员尤其是基层医疗机构医护工作者的癌痛相关知识的不断培训，进一步提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能，普及患者及家属对癌痛的正确认知及基本常识。要让大家明白在癌痛的治疗中，品不等于，身体依赖不等于精神依赖，医疗应用不等于滥用。积极进行癌痛的规范化治疗，让患者有尊严的生活，切实提高其生活质量。

参考文献：

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[3]余红春，陈玉媒.癌症疼痛患者止痛治疗依从性的影响因素分析[J].护理管理杂志，2008，8（1）：15-17.

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[10]王雅杰.癌痛治疗需转变观念[J].药学服务与研究，2009，9（2）：81-83.