鼻腔鼻窦出血坏死肉的诊断及治疗

【摘要】 目的 探讨鼻腔鼻窦出血坏死肉的诊断，最佳手术方式并分析误诊原因。方法 对2004~2011年收住我院的25例鼻腔鼻窦出血坏死肉患者资料进行临床分析，分别采用柯-陆手术、鼻侧切开术及鼻内窥镜手术方法治疗。结果 25例中，有4例术前误诊为上颌窦恶性肿瘤，并行上颌窦柯-陆手术、 1例误诊为鼻腔鼻窦恶性肿物行鼻侧切开术，2例术前误诊为真菌性鼻窦炎，20例行鼻内镜手术(Fess)。全组病例术后临床症状均消失，痊愈出院，全部病例均经病理证实，其中20例随访6个月至5年，未见复发。结论 鼻腔鼻窦出血性坏死肉是鼻息肉的一种特殊类型，可发生于任何年龄，影像学可见窦壁骨质破坏，但具有其特点。术前进行必要的病理活检有助于诊断及制订手术方案手术是本病的有效治疗手段，且鼻内窥镜手术应为首选术式。

【关键词】 诊断；手术治疗；恶性肿瘤；息肉；出血；坏死；内窥镜

鼻腔鼻窦出血性坏死肉目前临床上并不多见，其特征常为单侧发病，伴有鼻塞、鼻反复出血、骨质破坏等。临床上易与恶性肿瘤、内翻性状瘤、血管瘤、真菌性鼻窦炎等相混淆，给本病诊断及选择手术方式带来一定的困难。我科自2004年1月至2011年1月，共收治此病患者25例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者中，男10例，女15例。年龄12~67岁，平均38.2岁。病程1周~5年，平均1年， 25例均为单侧发病，因单侧进行性鼻塞 鼻反复出血或涕中带血就诊者17例，1例以单侧鼻出血就诊，量约80~200 ml，为鲜红色，2例鼻塞、流黄涕鼻涕臭味伴头痛来诊；3例以面颊部隆起、胀痛就诊；1例以鼻塞伴视力下降、嗅觉丧失、复视眼球突出就诊，1例以鼻腔擤出坏死组织就诊。鼻镜检查：鼻腔可见坏死性易出血肿物20例，鼻道脓血性分泌物6例；鼻腔外侧壁内移4例。术前行鼻腔、鼻窦活检18例，病理报告均为息肉伴有出血性坏死，未见瘤细胞；所有病例全部行鼻窦CT检查，均示上颌窦密度增浓，部分伴窦腔扩大，21例示鼻腔软组织影，12例示上颌窦内侧壁骨质破坏，其中2例伴有前壁骨质破坏，1例伴顶壁破坏，22例示筛窦炎症，3例鼻中隔受压向健侧移位。

1.2 治疗方法 25例均行手术治疗。局麻下4例行柯-陆手术， 20例行鼻内窥镜手术，其中15例在鼻内窥镜下经上颌窦自然开口径路切除病变，5例采用下鼻道钻孔联合进路切除病变；全麻下1例行鼻侧切开术。术中发现病变局限于窦内2例，同时伴有鼻腔病变23例，鼻腔、鼻窦均可见褐色或暗红色坏死组织合并息肉样组织并存，窦壁骨质破坏17例，窦腔扩大17例，鼻腔、鼻窦相通肿物合为一体1例。术中病变多易出血，个别出血量较多，一旦病变清除彻底，出血自然停止。

2 结果

术中可见鼻腔及窦腔内黏膜有程度不同的充血、水肿，部分呈息肉样变、团块状，5例术中怀疑恶性可能性大，送快速病理，结果回报为炎性坏死。25例术后病理均为炎性出血性坏死肉。术后经抗炎、鼻腔冲洗等治疗，自觉症状全部消失，大多为术后5~10 d痊愈出院。20例患者术后随访6个月至5年均无复发。

3 讨论

出血性坏死肉是鼻息肉的一种特殊类型，多发生于鼻腔与上颌窦，外观呈暗红色，表面常有渗出，质脆，触之易出血［1］。组织学上常表现为以血管增生坏死为主的血管肉，部分为水肿型、腺体型或纤维型，间质内有较多慢性炎症细胞浸润，局部有坏死组织及陈旧性血块，但缺乏血管瘤的典型表现。其发病机制目前尚不完全清楚。息肉主要来源于上颌窦，故可能与上颌窦窦口位置较高，窦口易狭窄阻塞，窦内黏膜血运较差有关。同时，上颌窦内因炎症、外伤或变态反应而产生息肉，其蒂部发生扭转或受到窦口挤压而使静脉回流障碍、缺血坏死，坏死物机化膨胀、纤维化，压迫骨壁呈吸收性骨质变薄或膨突破坏，造成窦腔扩大，进而使周围组织器官受损伤，是其发病的另一因素。本病可发生于任何年龄。由于病程和病变范围的不同，其临床症状亦不同。早期可无明显症状或仅有鼻塞、流涕；息肉发生坏死时可出现涕中带血，鼻腔反复出血；骨质吸收破坏，窦腔呈膨胀性扩大时，可出现进行性鼻塞、头痛、面颊麻木、面颊隆起、眼球突出、流泪及听力下降等表现。故临床上常与鼻腔、鼻窦恶性肿瘤鼻鼻腔、鼻窦真菌病变、相混淆，并易误诊鼻腔鼻窦真菌病因其症状、体征及影像学大部分与本病相似，故亦较难鉴别，但在CT影像上可显示窦腔密度不均匀增高，有类似于金属的真菌团块高密度区。因此，窦腔内结节状团块影及不规则钙化斑点是本病具有特征性的CT表现［2］。其主要鉴别点为：①本病病程长，发展慢，一般情况良好，无恶病质；真菌性鼻窦炎(真菌球型)起病隐匿，可潜伏长时间不发病；而恶性肿瘤病程短，发展快，全身状态差，晚期恶病质。②本病鼻腔鼻窦坏死物与息肉样物混合存在；真菌性鼻窦炎(真菌球型)可见真菌团块；而恶性肿瘤多为实质性肿瘤样组织，表面有污秽苔膜样物。③影像学检查：本病鼻窦骨质破坏是膨胀性破坏，而非侵蚀性破坏，且筛骨纸样板多没有受损［3］；真菌性鼻-鼻窦炎(真菌球型)CT影像上可显示窦腔密度不均匀增高，有类似于金属的真菌团块高密度区；恶性肿瘤，骨质破坏严重，多壁受侵，常累计筛窦及眼眶。④本病无淋巴结转移，无明显的临近器官受侵；真菌性鼻-鼻窦炎(真菌球型)无淋巴结转移，发展为侵袭性临近器官可受侵；恶性肿瘤多有淋巴结转移，眼球突出，活动受限，张口困难等。⑤病理检查本病镜下可见大量的出血坏死、炎细胞浸润；真菌性鼻窦炎可见真菌；恶性肿瘤可见肿瘤细胞。以上几点有助于本病的早期诊断，不易鉴别的患者应早期行手术探查，以利治疗。目前，治疗本病唯一有效的方法就是手术彻底清除病灶。术前仔细阅读X线片或CT片是选择术式的关键。柯-陆手术：可较好的暴露窦腔术野，彻底清除病变，但不易清除窦腔病变。适用于病变轻、仅局限于上颌窦内、医疗条件差或经济条件差的患者。鼻侧切开术：病变术野暴露充分，明视下清除鼻腔、筛窦、上颌窦及蝶窦病变，但术后留有面部瘢痕。适用于病变重、年龄大、不能耐受局麻的患者。鼻内镜手术：目前开展较为广泛，手术适应证也有所扩大，不仅仅局限于鼻息肉、鼻窦炎等治疗。鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除日趋微创化，其手术效果与传统的手术无统计学差异［4］。此手术具有多角度、可直视、损伤小、病变清除彻底、对鼻腔鼻窦的生理功能恢复快等特点；同时此手术时间短，出血量少，可在局麻下完成手术，安全性高，较全麻鼻侧切开术经济费用低；又避免了面部瘢痕、面部麻木等并发症［5］。但术中要求术者有扎实的鼻腔、鼻窦及临近器官的解剖基础，有熟练的手术技巧，快速、准确清除病变，以减少出血，减少复发

参 考 文 献

［1］ 龚树生，汪吉宝，杨成章，等.上颌窦出血坏死肉27例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(6)：331-332.

［2］ 刘春青，梁传余.上颌窦出血性坏死肉33例报告，2002，16（2）：89.

［3］ 张洪庆,周青.出血坏死性鼻息肉20例诊治分析.浙江医学，2000，22(4):247.

［4］ 刘昌定，刘勇.上颌窦内出血性坏死肉致长期鼻衄(附10例报告).耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1998，5(6)：340.

［5］ 柳曦，廖崇凯.坏死性鼻息肉手术方法探讨.四川医学，2002，23(5):513.