膈下游离气体误诊为上消化道穿孔1例分析

【摘要】 目的 分析膈下游离气体误诊为上消化道穿孔的原因， 进一步提高诊断的准确性。方法 回顾分析1例腹部立位平片提示膈下游离气体， 并经腹腔镜探查为误诊患者的临床资料。结果 患者经术中胰腺坏死组织清除和腹腔引流， 术后抗感染、补液治疗后痊愈出院。结论 膈下游离气体不是诊断上消化道穿孔的唯一标准， 要充分认识膈下游离气体的病因和鉴别诊断， 避免误诊。

【关键词】 膈下游离气体；胰腺炎；上消化道穿孔；误诊

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.080

【Abstract】 Objective To analyze the reason of misdiagnosis of subphrenic free gas case into upper gastrointestinal perforation， so as to further improve the accuracy of the diagnosis. Methods Retrospectively analysis was made on clinical data of 1 subphrenic free gas case suggested by abdominal vertical position radiograph， and verified by laparoscopic exploration as misdiagnosis. Results Patients get discharged after treatment of intraoperative pancreatic necrotic tissue removal and abdominal drainage， postoperative anti-infection， rehydration. Conclusion Subphrenic free gas case is not the only criterion for the diagnosis of upper gastrointestinal perforation. Fully understand should be made on etiology and differential diagnosis of free gas under the diaphragm， so as to avoid misdiagnosis.

【Key words】 Subphrenic free gas case； Pancreatitis； Upper gastrointestinal perforation； Misdiagnosis

腹部立位X片膈下游离气体是诊断腹腔空腔脏器破裂或穿孔疾病的主要措施， 但是对于一些非空腔器官穿孔疾病也可能会存在膈下游离气体， 如果不能进行准确鉴别， 将会导致误诊误治问题， 并引起严重后果[1]。本院1例膈下游离气体的急诊患者误诊为上消化道穿孔， 将误诊原因分析如下。

1 临床资料

患者男性， 28岁， 因突发性上腹部刀割样疼痛3 h入院， 询问既往患胃溃疡病史5年， 未系统治疗， 无糖尿病病史， 有饮酒嗜好， 约250 ml/d， 此次发病前曾暴饮暴食。体检：急性面容， 体瘦， 巩膜皮肤无黄染， 腹平坦， 上腹部肌紧张， 呈板状腹， 压痛、反跳痛均为阳性， 未触及包块， 肠鸣音弱。辅助检查：腹部立位平片结果为右侧膈下游离气体。化验结果：白细胞计数2.0×109/L， 中性粒细胞相对数90%， 血糖25 mmol/L， 血淀粉酶109 U/L， 尿淀粉酶300 U/L。

误诊原因：术前综合考虑后诊断为急性上消化道穿孔， 急诊行腹腔镜探查术， 术中探查胃前、后壁及腹腔各脏器未见脏器穿孔， 见胰腺组织水肿、体积增大、广泛出血坏死， 腹腔内大量淡血性浑浊渗液， 留取少许送细菌培养， 结果为大肠埃希氏杆菌。

术中诊断急性坏死性胰腺炎， 发现误诊后给予清除胰腺坏死组织及胰腺周围切开腹腔引流术， 术后根据细菌药敏结果抗感染、禁食、补液加强营养、抑制胰液分泌等治疗后， 拔除腹腔引流管， 该患者痊愈出院。

2 讨论

急性上消化道穿孔常起病急、症状重、腹痛剧烈、腹膜炎体征明显， 多数患者腹部立位平片有膈下游离气体， 易误诊， 70%的急性上消化道穿孔患者腹部立位X线可见膈下游离气体[2]。文献报道膈下游离气体诊断胃肠道穿孔阳性率很高， 平均率高达98%[3]。本例为急性坏死性胰腺炎误诊为上消化道穿孔病例， 其误诊原因总结如下。

2. 1 血尿淀粉酶测定 血尿淀粉酶测定对早期诊断急性胰腺炎非常有价值， 急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶一般均有升高。特别指出， 坏死性胰腺炎由于胰腺功能明显低下， 淀粉酶仅表现为轻度增高甚或正常， 有时还偏低， 淀粉酶增高的程度并不与病情的严重程度成正比。淀粉酶轻度增高、正常或偏低， 并不能否定急性胰腺炎的诊断， 所以临床上应辨证对待血尿淀粉酶测定值[4]。本例血尿淀粉酶值正常， 忽略了腹部CT检查， CT对急性胰腺炎的诊断有高的敏感性和特异性。

2. 2 感染性气腹 正常情况下腹腔是一个无菌密闭腔隙， 细菌多存在于胃肠道内， 由于胃肠屏障功能而不能向周围播散[5]。当急性坏死性胰腺炎肠道屏障功能受到破坏时， 导致肠道细菌和内毒素移位， 引起严重腹腔感染[6]。腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌[7]。其中包括本例术中腹腔渗液细菌培养的大肠埃希氏细菌。这些细菌都有产气特性， 如大肠杆菌在35℃时能迅速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产酸， 并产生大量气体， 聚于膈下， 表现为X线右侧膈下游离气体[8]。若不充分认识膈下游离气体的原因， 容易造成误诊。

2. 3 过分依赖医技检查 腹部立位X线平片是诊断急性上消化道穿孔最简便、快速的方法， 但同时也带来了一些误诊因素， 如阑尾穿孔、空回肠穿孔及本例谈到的急性坏死性胰腺炎等， 均会被误诊为上消化道穿孔引起的膈下游离气体[9， 10]。因此不能过分依赖医技检查， 要结合临床体征和特点， 最终明确诊断疾病。

总之， 膈下游离气体不是诊断上消化道穿孔的唯一标准， 要充分认识膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断水平， 即可避免不必要的误诊。

参考文献

[1] 兰俊， 林黎明， 邹建勋. 16层螺旋CT在急腹症诊断中的临床价值分析.医学影响杂志， 2012， 23（12）：2122-2123.

[2] 夏穗生.外科疾病诊治过程的哲学思考.中国实用外科杂志， 2005， 25（1）：5-6.

[3] 张文进， 赵冀安. 坏疽性阑尾炎穿孔致膈下游离气体17例诊治回顾. 临床误诊误治， 2011， 24（4）：58-59.

[4] 刘伟杰.急性胰腺炎和上消化道穿孔的鉴别诊断.中国医药指南， 2011， 12（9）：58-59.

[5] 袁卫国， 肖莹， 潘鹏， 等.疑似消化道穿孔7例诊治体会.中华现代外科杂志， 2008， 5（4）：313.

[6] 邓群， 黎治良， 陆连荣， 等.急性坏死性胰腺炎时肠屏障损害及肠源性细菌和内毒素移位的实验研究.中国普通外科杂志， 2001， 10（4）：313-316.

[7] 杨启文， 王辉， 徐英春， 等.腹腔感染细菌流行病学调查.中华普通外科学， 2009， 3（5）：427-433.

[8] 吴凤成.原发性腹膜炎误诊为上消化道穿孔2例分析.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2016， 16（83）：154.

[9] 田茂金， 太云翔. 膈下游离气体误诊为胃肠道穿孔六例临床分析. 海南医学， 2014， 25（3）：403-404.

[10] 牛高华， 曹艳茹. 膈下游离气体误诊为上消化道穿孔6例. 临床医学， 2015， 35（2）：123.

[收稿日期：2017-03-13]