硝酸甘油致休克1例

1　病例介绍

患者女，60岁。突然出现右半侧肢体麻木，说话不清，于10月4日晚7时入院。既往有风心病史，多次住院治疗。入院时体温36℃．脉搏110次，分，呼吸24次，分钟，血压126／70 mmHg，神志清醒．乏力，轻微头昏，有恶心感。检查头部及肢体无伤痕，右半侧肢体麻木，活动无力，心律整齐，二尖瓣区有III度收缩期杂音，双肺底轻度湿哕音，肝肋下0.5 cm，剑突3 em；克、巴氏征阴性。CT提示右基底出血(?)。血钾4.4 mmo]／L，血钠144 mmol／L，血氯99 144 mm01]L，二氧化碳结合力227 mmol／L，血尿素氮7.2mmol／L，肌酐191.5 mmol／L，血糖7.5 mmol/L，血红素149.9 g，L，白细胞4～78×10／L，嗜中性白血球69％，淋巴细胞31％。诊断为风心病及脑栓塞。

入院后(19时30分)给西地兰0.4 mg，速尿20 mmg。19时50分，给5％葡萄糖注射液250 ml，加胰岛素10 U，10％氯化钾10 ml，ATP 50 mg静脉滴注。22时又重复上述液体一组，病人情况稳定．神志清醒，除右半侧体无力外，病情无特殊变化。10月5日凌晨2点，又增加5％葡萄糖注射液250 ml，加硝酸甘油10 mg。家属陪伴说用药约半小时后，病人不停地翻身。3点30分，患者出现恶心、呕吐，心悸，血压60／30 mmHg，心率33次，分钟，病情危重。立即停止静脉滴注硝酸剂甘油(此时已滴入50 ml)，用多巴胺40 ml加入5％葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注。30分钟后，患者恶心呕吐停止，心悸减轻，血压109／64 mmHg，呼吸22／分，心率71次，分钟，休克得到纠正。

2　讨论

本例人院后经西地兰、速尿等治疗，病情稳定。7个小时后在又投用硝酸甘油后(90分钟后)，出现恶心、呕吐、心悸、血压下降．进入休克状态。停止给药即改为多巴胺，30分钟后病情缓解．血压正常。表明患者的病情变化与硝酸甘油的应用有关。而且药物反应早有征兆，只是临床护理观察失误没发现而已。

硝酸甘油最大的药效特点是，“给药立即生效，停药立即消失”．静滴时应用心电图和血流动力学(或血压)监测，并调整剂量．停药前逐渐减量，以免症状反跳。陈氏强调，静脉滴注必须从小剂量(5μg／分钟)开始，以后按血液动力学及临床反应每5～10分钟增加剂量1次。循环中硝酸甘油主要代谢场所在血管，停止静脉滴注10分钟后，血液动力学即回至基线值。在用静脉点滴硝酸甘油前及用药过程中，应准确测量血压、脉搏，并详细记录，一般15～30分钟测量1次，根据血压、脉搏及病情变化情况来调整点滴速度；给药速度，一般将硝酸甘油1～2 mg溶于5％葡萄糖溶液100ml中。每分钟10-20滴速度滴入，即每分钟输入硝酸甘油10～20μg。

“硝酸甘油10 mg溶于5％葡萄糖注射液250 ml静脉滴入”。对于这种不详尽的医嘱，即要求每分钟输入多少毫升，每毫升滴数规范值(不同莫非氏管径不同，每毫升滴数不等)是多少，要求每毫升输入多少硝酸甘油，是否按递增法给药，是否根据血压来调整剂量，更为重要的问题是，病人病情在比较稳定的情况下，为何要增用硝酸甘油，作为护士用药监护，却违背上述药物应用操作原则，因此，护理观察与实施也只能是盲目的流于形式。

10月5日3时30分前临床日记中写道：患者有恶心、呕吐、心悸．血压60／30mmHg。从药物动力及药效学特点来看，上述症状应出现在3时30分以前，患者不停翻身，这就是预兆，但是由于没有详尽系统的观察记录，在3时30分发现低血压休克并作了处理后，写下了这一病程变化。按照该药“给药生效，停药消失”的特点，患者在休克之前没有任何迹象反应，护理观察没任何发现．是不可能的。由于不详尽的医嘱，护理观察没有按规范要求与实施，才造成临床护理观察这一沉痛教训。