200例无人区电轴诊断房颤伴宽QRS波价值分析

摘要：心房颤动是临床上除早搏之外发生率极高的一类心律失常，并多发生于器质性心脏病患者。快速型房颤常产生明显的血流动力学改变，并且心房颤动时出现宽QRS波，是室早还是房颤伴心室内差异性传导，两者的鉴别在临床上有着重要的意义，不仅影响对病情的判断，而且直接决定治疗方案的选择。而无人区电轴（noman.sland）是近年来在宽QRS波群心动过速诊断中不断提及的指标，在房颤伴宽QRS的鉴别诊断中有重要的临床意义[1]。

关键词：电轴诊断房颤伴宽；QRS波价值分析

1资料与方法

1.1一般资料 选择本院2002年1月～2011年5月12导联常规心电图或12导联动态心电图描记到的房颤时伴宽QRS波群的患者200例，其中男122例，女78例；年龄35～85（59±9.46）岁；均患有器质性心脏病。

1.2方法 采用麦迪克斯电脑心电系统进行常规12导联同步心电图描记和北京迪姆软件公司的美高仪holter-12型12导同步动态心电图描记。根据心电图鉴别房颤伴室早及房颤伴室内差异性传导的常用方法，如心室率、联律间期、类代偿间期、长短周期及宽QRS波形态、洋地黄服用情况等，把200例房颤伴宽QRS波群患者分组。再使用目测法测量宽QRS波的心电轴，选择I导联和III导联，以I导联和III导联主波均向下判断为电轴位于无人区[1]。

2结果

2.1 200例房颤伴宽QRS波群患者，其中房颤伴室早82例和房颤伴室内差异性传导118例。

2.2再根据目测法，82例房颤伴室早者中36例伴无人区电轴；118例房颤伴室内差异传导者无1例伴无人区电轴。

2.3 82例房颤伴室早患者中，54例呈右束支阻滞型，18例呈左束支阻滞型，10例呈非束支阻滞型；34例右束支阻滞型室早伴无人区电轴，1例左束支阻滞型室早伴无人区电轴，非束支阻滞型室早无一例伴无人区电轴。54例右束支阻滞型室早中，34例（63%）电轴位于无人区；18例左束支阻滞型室早中，1例（5%）电轴位于无人区，两者之间具有显著性差异（P

3讨论

3.1房颤时出现宽QRS波群是房颤伴室早还是伴室内差异传导，两者的意义迥然不同。因为这涉及某些心血管病急症的治疗方案的选择，尤其在使用洋地黄治疗的过程中，如房颤患者出现频发室早，应警惕洋地黄剂量过大量，须立即减量或停用洋地黄；如为心室内差异性传导，则可能为洋地黄用量不足，应增加剂量以减慢房室结的传导从而减慢心室率。虽然根据室率、联律间期固定、类代偿间歇、长短周期及QRS波形态、洋地黄服用情况等有多种方法可以鉴别，但少数具有"二联律法则"的室早也总在长R-R后发生；部分室早联律间期不等，可无规律的出现；6%的室早在V1导联呈右束支阻滞型；心有的室内差异性传导可呈左束支阻滞型，这时两者之间的鉴别就有困难。 3.2正常人心室除极的额面心电轴平均为+60°左右， 除极的总方向从右上指向左下， 而无人区电轴是指平均心电轴在-90°～±180°，整个心室的除极类似于起源于心尖部的室性异位激动，形成了从心室指向心底的除极的方向，指向9～12点的区域，与正常人的心电轴方向正好相反。房颤合并室内差异性传导时，其QRS总的除极方向可能不尽相同，但心室除极的总趋势仍然是从上而下，其额面电轴可能发生偏移，但一定不会指向9～12点的区域。因此，当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常变异外，>95%属于异常表现，即这种心电轴几乎都出现在病理情况下，如冠心病、先心病或肺心病、心肌病等[1-3]。只有在异常因素的影响下，才能使心电轴发生这种偏移[1，5]。本组200例房颤伴宽QRS波群患者中，118例房颤伴室内差异传导无1例位于9～12点的区域； 82例房颤伴室早中，36例为无人区电轴，具有良好的特异性。故无人区电轴是帮助诊断室性异位搏动的一个特异性很高的指标。

3.3本组研究还发现右束支阻滞型室早无人区电轴发生率为63.0%，左束支阻滞型室早无人区电轴发生率为5%，两者相比具有显著性差异（P

总而言之，无人区电轴的目测法比较实用、简单，确实是一项有重要临床价值的鉴别宽QRS的诊断指标。但无人区电轴诊断心房颤动伴室早或室速也有一定的局限性。另外，这标准在下列3种情况下也不适用：①起源于右心室的室速；②正常时电轴就位于无人区的；③预激引起的室上速（逆传型 AVRT）[4]。故临床上应该密切结合其他方法，如2008年Vereckei提出的在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中准确率都明显高于Brugada 流程的"aVR单导联鉴别宽QRS心动过速的新流程"，同样也适合房颤伴宽QRS波诊断时的应用。

参考文献：

[1]郭继鸿.无人区心电轴[J].临床心电学杂志，2003，12（2）：111-121.

[2]Jsephson ME， Horowitz LN， Waxman HL， et al. Sustained ventric2ular tchycardi-a：role of the 12-lead electroncardiogram inlocaliz2ing site of origin[J].Circuation，1981，64：257.

[3]郭继鸿，王志鹏.伴无人区电轴的宽QRS波心动过速的诊断.临床心电学杂志，2006，15（2）：142-143.

[4]郭继鸿，贾银明.无人区心电轴是简单实用的宽心动过速鉴别诊断的标准[J].临床心电学杂志，2007，16（3）：227-229.

[5]Marriott HJ， Conover MB. Advanced Concepts in Arrhythmia St. Louis， Moeby，1998：237-260.编辑/张燕