减重步态训练提高1例大面积脑梗死恢复期患者平衡功能的分析

目前国内有关脑卒中偏瘫平衡训练以Bobath技术及Brunnstrom技术为主，包括站立平衡训练和下肢运动控制训练[1]。然而脑卒中偏瘫后身体摆动幅度大，使重心偏离支撑面，双下肢重心对称性受到破坏，患肢负重能力下降，这既增加健肢的负担又加大重心转移的难度，影响其平衡的维持和行走的质量[2]。减重步态训练是近年来备受关注的康复方法之一，它主要是用减重吊带将患者身体部分悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，步行能力提高。患者平衡能力的提高是其步行能力改善的前提。笔者现报道1例大面积脑梗死患者康复期减重步态训练对提高其平衡功能的作用，为促进后期步行能力康复提供支持。

1 病例资料

1.1一般资料 患者，男，37岁，电工职业。左侧额叶、颞叶大面积脑梗死（3月后）恢复期，基本生命体征平稳，神经系统检查右侧肢体偏瘫、混合性失语；右侧肢体上肢肌力3-级，右侧下肢肌力3级，左侧肌力5级，右侧肌张力高。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验协调，右侧腱反射活跃，右侧病理征阳性。

患者是否适合做减重步态训练标准包括：①符合1995年中华医学会第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准；②经头颅CT或MRI检查明确诊断；③患者偏瘫肢体肌力维持在2级以上；④脑出血及脑梗死病情稳定者，病程在2个月以内；⑤患者意识清醒，能听从指令.训练前用Berg平衡量表对患者进行平衡功能的评定，记录患者平衡得分情况。

1.2减重步态训练方案 首先由两名治疗师纠正步态偏差。一名治疗师在瘫侧帮助促进瘫侧下肢摆动，包括确定足跟先着地，防止膝过伸，保证两腿站立时间与步长对称。另一名治疗师站在患者身后，两脚放在跑台边缘，确定患者重心转移至负重腿上，保证髋伸、骨盆旋转、躯干直立，防止坐在吊兜中。随着步态改善，逐渐过渡至一名治疗师站在患者身后或跑台旁边给予指导，最终独立完成在跑台上的行走。治疗过程中根据患者具体情况设定其在医用跑台上有适当的步频和跨步长。开始时0.2m/s，随着训练的进行和患者步行能力的改善，逐步增加跑台的速度，以适应患者的能力，最终速度达0.7m/s。

减重程度：尽快使下肢完全负重，减重只是创造条件向正常负重的过渡。开始时减重70%体重，随着步态模式的改善，逐步降低减重量，增加双下肢负重量，最终达到完全负重行走。

治疗时间：按照循序渐进，逐步延长的原则，开始时10min/次，3～5d后达20min/次，1次/d，5次/w。训练1个月后Berg平衡量表对患者进行平衡功能的评定，对比训练前平衡能力。

2 结果

Berg综合检查量表共56分，将平衡功能从易到难分为14项内容进行检查。患者得分由减重训练前的20分，在训练后达到37分。量表的14个动作项目包括：

第1个由坐到站，患者由减重步态训练前的2分（自己用手扶着站起来）增加到训练后的4分（不用手扶能够独立地站起来并保持稳定），患者采用Bobath握手，将双手前伸，在治疗师的引导下，可以轻松地从坐位上站起来，虽然身体姿态不正，但是能够保持稳定一段时间。

第2个独立站立，减重步态训练前后患者Berg量表的得分保持在3分（能够站立2min），由于患者控制身体重心的能力不足，所以患者在站立过程中，需要有人在旁边监视，防止患者跌倒。

第3个独立坐，经过1个月的减重步态训练之后，平衡能力明显增加，从训练前的3分（能够保持坐位2min）增加到4分（能够安全地保持坐位2min），并在坐位时能够有意识地调整身体的重心，保持稳定，此外，还可以进行坐位的横向移动。

第4个由站到坐，减重步态训练前后，Berg量表得分保持在3分（借助于双手能够控制身体的下降），在坐下的过程中采用Bobath握手，将双手前伸，在治疗师的引导下，缓慢坐下，但由于落座时速度较快，患者必须在落座的最后阶段用健侧手扶凳子坐下，这有利于患者的身体起伏不会太大，从而增加坐位的稳定性；

第5个床-椅转移，减重步态训练前后，Berg量表得分保持在3分（绝对需要用扶才能够安全地转移），患者右侧偏瘫，在移动过程中，患侧移动困难，需要用健侧手支持才能使身体全部由床移动到椅子上。

第6个闭眼站立，减重步态训练之前，患者平衡功能很差，闭眼后身体产生晃动，不能保持稳定，得分2分（能站3 sec）。训练1个月后增加到3分（监视下能够安全地站10 s），为了保证患者的安全，需有人监视）。

第7个双足并拢站立，减重步态训练前后，Berg量表得分保持在1分（需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15s），患者右侧偏瘫，右脚移动困难，左脚移动时身体会立刻失去平衡而倾倒，所以需要在帮助下将双脚并拢，并拢后可以保持一段时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第8个站立位上肢前伸，训练前得分2分（能够安全地向前伸出>5cm），训练后增加到3分（能够安全地向前伸出>12cm），其重心控制能力有所提高，上肢前伸的距离也有所增加。

第9个站立位从地上拾物，训练前患者平衡功能很差，在下蹲以及重心改变的过程中，身体不稳，且下蹲后无法自己站起，得分1分（试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视，但仍不能将鞋捡起）。训练后增加到3分（能够将鞋捡起，但需要监视），患者可以将鞋从地上捡起，为保证患者安全，需要有人在旁边监视，并在适当时候予以保护。

第10个转身向后看，由训练前得分0分（需要帮助以防失去平衡或摔倒）增加到3分（仅能从一侧向后看，另一侧体重转移较差），患者从左侧转身向后看时较稳定，从右侧转身向后看时，由于患侧的影响，转移能力较差。

第11个转身1w，由训练前的0分（转身时需要帮助）增加到1分（需要密切监视或口头提示）。患者在转身过程中，身体会发生晃动，需要治疗师时刻提醒注意控制重心以及怎样控制重心，才能顺利地转身1w。

第12个双替踏台阶，由0分（需要帮助以防止摔倒或完全不能做）增加到2分（无需辅助具在监视下能完成4次），这一动作在减重步态训练过程中是类似迈步的动作，经过1月的训练，患者可以完成，但动作较迟缓。

第13个双足前后站立，由0分（迈步或站立时失去平衡）增加到3分（能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有距离）并保持30s）。患者在做该动作时，可以将右脚迈出放在左脚的前方，但无法将左脚迈出放在右脚的前方。

第14个单脚站立，由0分（不能抬腿或需要帮助以防摔倒）增加到1分（试图抬脚，不能保持3s，但可维持独立站立），患者在左腿支撑时可以试图抬右脚站立，但不能保持3s，在右腿支撑时，无法抬左脚。

3 讨论

康复治疗对脑血管病整体治疗的效果和重要性已是国际公认，卒中患者在生命体征平稳后早期介入康复治疗并贯穿始终是治疗的关键[3]。脑卒中患者经康复后，第1年末约60%可达日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助。急性期，康复运动主要是抑制异常的反射活动，重建正常运动模式。介入康复的时期一般为脑缺血患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48h后即可进行。多数脑出血患者，康复可在病后10～14d开始进行，康复量由小到大，循序渐进。恢复期康复治疗可进一步挖掘患者潜在功能、提高患肢体的运动功能和独立生活能力，为患者回归家庭和社会创造条件。

目前国内有关偏瘫平衡训练的运动疗法其原则是将将步行运动进行分解，对其成分性因素（如患侧负重、重心转移、迈步等）进行单独练习，待具备一定基本功能后再进行综合训练。对于偏瘫或者截瘫患者，为再学习行走，应该尽可能训练日常生活过程中需要的所有步行运动，练习复杂的步行周期[4]。而步行训练中影响步行能力恢复的主要障碍点是瘫痪下肢不能足够负重及异常运动模式，这也是康复医师及治疗师所努力攻克的难题之一。

减重步态训练是以传统实践为依据，利用悬吊装置不同程度地减少身体上半部分体重对下肢的负荷，使患者处于直立状态，容易在治疗师的辅助下进行步行周期全套动作的练习，这样可使在传统运动疗法中被认为尚不适宜开始步行训练的患者可以早期开展步行训练，也使病程较长、以往认为不大可能有进步的患者得以继续改善步行动作，提高步行能力[5]。减重背心主要有2种形式：一种是泳装式，受力部位主要在腹股沟区、腰部、双腋下；另一种是本治疗所采用的背心式，通过吊带连于双侧大腿，受力部位主要在胸部、腰部、双腋下及大腿。安全可靠的减重装置，须满足以下条件。①能承受患者体重的150%～300%，防止跌倒；②能允许患者重心上、下移动，而不影响患者的直立姿势；③正常步态行走时重心移动的上下距离约为5cm，因此，减重系统行走时应允许的重心上下位移应为5.5cm左右；④在患者跌倒过程中，即重心上下位移大于5.5cm时，系统应能够在0.2s左右的时间内将其拉回；⑤减重系统所产生的拉力应便于调节，悬吊装置最好与固定架有2个相连点，以避免患者身体扭转，两点间隔距离最少50cm。

减重训练的临床应用虽可追溯到1958年，Margaret等提出"康复治疗中的悬吊疗法"，但是由于当时方法的局限和认识不足，没有得到发展。90年代以后，随着此装置的不断改进与完善，被陆续应用在截瘫、偏瘫、脑瘫和下肢骨关节病患者的步行训练中，获得了一定的成功[6]。减重训练方法可以在患者有足够的肌力负重前，通过减重，更对称的练习步态行走；通过逐渐降低减重量，来提高患者的负重能力；可使患者重复练习完整的步态循环；在支撑末期传送带产生的强迫迈步可通过牵拉帮助髋关节屈曲和踝关节跖屈，延长患侧支撑期；下肢肌肉有机会主动或被动地进行大量重复训练，防止发生失用，强化训练效果；活动平板速度可调，以保证个体采用最优的步行方式，强迫患者走得更快；减少患者对跌倒的恐惧感，增加训练的安全性。

平衡功能与步行能力关系密切。Berg量表每一评定项目分为0、1、2、3、4五个等级予以计分。4分表示能够正常完成所有检查的动作，0分则表示不能完成或需要大量帮助才能完成。最低分为0分，最高分为56分。评分结果为0～20分，提示平衡功能差，需乘坐轮椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，可在辅助下步行；41～56分者说明平衡功能较好，可独立步行；

综上所述，减重步态训练作为一种安全的、有效的、适合对脑卒中患者使用的训练方法，在脑卒中患者的康复过程中加以推广使用，有利于患者更早的建立信心，促进患者康复的主动参与性，从而帮助年轻的、有着很大康复潜力的患者早日恢复行走，回归家庭和社会。

参考文献：

[1]李丹.偏瘫患者步态训练效果的研究.中西医结合心脑血管病杂志[J].2011，9（1）：36-38.

[2]Lam T. Treadmill-based locomotor training with leg weights to enhance functional ambulation in people with chronic stroke：a pilot study[J].J Neurol Phys Ther，2009，33（3）：129-135.

[3]Prado-Medeiros CL. Effects of the addition of functional electrical stimulation to ground level gait training with body weight support after chronic stroke[J].Rev Bras Fisioter，2011，15（6）：436-444.

[4]李翔.脑卒中偏瘫后遗症期患者应用减重步行训练的临床研究[J].中国康复理论与实践，2010，16（7）：659-661.

[5]肖琴.减重训练治疗脑卒中偏瘫患者的护理体会[J].临床合理用药，2012，5（1A）：85.

[6]程明.减重步态机器人对脑卒中偏瘫患者步行功能的影响[J].实用医院临床杂志，2013，10（1）：123-124.