直肠癌根治术的麻醉管理

【摘要】 目的 总结腹腔镜下直肠癌根治术的麻醉管理。方法 2006年3月～2012年3月21例腹腔镜直肠癌根治术采用气管插管静脉复合全身麻醉， 术中检测有创血压、心电、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压， 检测血气。右锁骨下静脉穿刺开放输液通路并监测中心静脉压。机械通气， 潮气量8～10 ml/kg， 监测血气分析和呼气末二氧化碳分压， 根据结果调整呼吸次数， 维持循环稳定， 必要时应用血管活性药物。手术结束拔除气管插管送患者返回病房， 并行静脉自控镇痛。结果 21例患者均在腹腔镜下顺利完成直肠癌根治术。心率在气腹后2.5 h和放气后10 min较气腹前增快（P0.05）。术中若有血流动力学改变， 则使用麻黄碱、艾司洛尔、乌拉地尔等血管活性药物。中心静脉压较气腹前升高（P

【关键词】 腹腔镜；直肠癌根治术；全身麻醉

腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小， 术后恢复迅速的特点， 但此类手术操作技术难度大， 手术时间又较长， 气腹时间也长， 会明显增加麻醉管理的复杂性， 对麻醉也提出很高的要求[1]。河南省职工医院2006年3月～2012年3月共完成腹腔镜直肠癌根治术21例， 现总结麻醉方法和处理体会如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组21例， 男15例， 女6例， 年龄35～68岁， 平均（56.3±10.6）岁。术前均以肠镜活检， 病理结果证实为直肠癌， 全身呼吸循环系统检查无手术禁忌。合并高血压病3例， 冠心病2例， 糖尿病2例， 6例心电图有ST段改变， 血象常规及肝肾功能检查均在正常范围， 高血压患者均把血压控制在130/90 mmHg以下；冠心病患者病情稳定， 近3个月无心绞痛发作， 糖尿病患者血糖控制在6.1 mmol/L以下， 麻醉分级为ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1. 2 方法 术前1 d认真访视患者， 作充分的沟通， 取得患者的信任， 消除患者紧张。入室后， 开放上肢外周静脉， 接Detex-OhemedaS/5监护仪；常规检测心电图（ECG）、无创血压（BP）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。右锁骨下静脉穿刺开放输液和监测中心静脉压（CVP），左挠动脉穿刺监测有创血压。静脉输注乳酸林格液6 ml/kg。给氧去氮， 使用靶控输注系统， 内含瑞芬太尼， 麻醉诱导使用咪达唑仑0.05 mg/kg， 丙泊酚浓度为2.5 mg/kg， 芬太尼为3.5 μg/kg， 维库溴铵为0.1 mg/kg， 诱导时根据心率的变化合理使用阿托品。均快速诱导进行气管内插管。插管成功后选间隙正压通气（IPPV）进行控制呼吸， 设定潮气量8～10 ml/kg， 呼吸频率10～12次/min， 气腹后1 h测血气、电解质， 并依据血气分析和PETCO2调整呼吸次数。术中丙泊酚为2～4 mg/（kg・h）；芬太尼每30分钟追加0.05 mg，间断静脉注射维库溴铵维持肌松， 术中心率减慢， 酌情予阿托品， 若心率增快， 予艾司洛尔， 若血压波动， 酌情给予麻黄碱或乌拉地尔维持平均动脉压为基础值的±25%， 术中采取截石位。

手术结束患者清醒拔气管导管后送回病房。患者均使用一次性镇痛泵。

1. 3 观察指标 在气腹前、气腹后0.5、1.5、2.5、3.5 h和放气后10分钟记录心率、平均动脉压、中心静脉压、血气、电解质和血糖。术后24 h和48 h用视觉模拟评分法进行评分。

1. 4 统计学方法 采用SAS统计学软件进行分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组内比较采用单因素方差分析， P

2 结果

21名患者均在腹腔镜下顺利完成直肠癌根治术， 手术时间214～245 min， 平均（223±27）min；气腹时间178～208 min， 平均（191±22）min；麻醉时间192～258 min， 平均（246±32）min；出血量350～1160 ml， 平均（528±97）ml。2例术中出血量为1050 ml， 1100 ml， 分别给予输注红细胞悬液700 ml、800 ml。

各时点循环呼吸及血气变化情况见表1。心率在气腹后2 h与气腹前相比均有增快。麻醉诱导后有2例患者心率低于50次/min， 立即给与静脉推注阿托品0.5 mg， 有1例心率上至正常， 1例仍低于60次/min， 静脉推注多巴胺10 mg后趋于平稳， 气腹后0.5 h有2例HR分别达到100次/min和110次/min， 予静脉推注艾司洛尔30 mg后平稳。1例气腹后平均动脉压高达15.6 kPa，静脉推注乌拉地尔12 mg。中心静脉压在气腹时均较气腹前有明显升高， 放气后则很快恢复至气腹前水平。呼气末二氧化碳分压在气腹2.5 h较气腹前有明显升高。体温在气腹后2.5 h和放气后10 min低于气腹前。监测Na+、K+、Ca2+则差异无统计学意义。

3 讨论

腹腔镜下直肠癌根治术有很多优点， 视野清晰、解剖结构更加明显， 创伤小， 出血量少， 术后恢复快， 应用前景广泛[2]。符合现代医学和患者对美容的要求。随着近年来微创技术的不断成熟和设备的更新， 使手术更快， 出血少， 并发症减少。腹腔镜下直肠癌根治术与传统的开放手术相比远期生存率无明显差异， 但早期恢复更快[3]。但人工气腹不可避免地对患者的呼吸循环产生很大的影响， 且截石位也会使循环系统受到干扰， 所以一定要加强术中的麻醉管理， 保证医疗安全。

腹腔镜手术患者的循环系统的变化主要受、气腹、及神经内分泌系统等因素的影响[4]。本组患者采用的气腹压力均不超过14 mmHg，术中采取截石位， 气腹后CVP、HR明显升高， 而MAP先升高后逐渐降低。手术本身带来的创伤和应激及二氧化碳吸收使儿茶酚胺和血管加压素等均有显著增高。中心静脉压增高能防止气体栓塞， 可以减少气体进入血管的可能性。本组气腹后气道阻力明显升高， 且随着气腹时间的延长， 呼气末二氧化碳分压、二氧化碳分压逐渐增高， 术中加强监测血气和呼气末二氧化碳， 并根据结果调整参数， 由于普外科大夫手术技术提高使手术时间不断缩短， 使呼气末二氧化碳分压、二氧化碳分压始终波动不大， 虽有变化， 但均不超出正常范围。

本组病例的气腹压力上限设定为14 mmHg，便呼吸循环系统受到的干扰相对较小， 对呼吸的干扰在气腹后1.5 h就会慢慢显现， 氧分压会降低， 循环系统功能正常的患者都可代偿， 但本来就有呼吸系统疾病的患者极可能会产生低氧血症， 但术中通过调整呼吸参数， 保证良好的氧供， 也可使患者的上述指标均在正常范围。气腹后易造成二氧化碳蓄积， 可增加每分钟通气量， 使二氧化碳分压控制在6.0 kPa以下， 这样可相对保护肺气道， 本组患者术后镇痛有良好的效果。

综上所述， 对腹腔镜直肠癌根治术， 围术期应该加强监测， 及时调整各项参数， 避免高碳酸血症， 维持循环的稳定， 加强术后镇痛， 避免严重并发症的发生。

参考文献

[1] Glass PS， Gan TJ， Howell S. A review of the pharma cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg， 1999，89（4 Suppl）； S7-14.

[2] 杨云丽，麻伟青，李棋，等.腹腔镜术中对呼吸循环功能的影响.临床麻醉学杂志，2006，22（3）：198-199.

[3] 郭曲练.腔镜手术的麻醉//练启明，李文硕.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2000：364-369.

[4] 李仲廉.临床疼痛治疗学.第1版.天津：科学技术出版社， 1994：387.