集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床研究

[摘要] 目的 探讨集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果。 方法 选择2011年1月～2013年1月我院行机械通气的60例患者作为研究对象，根据护理方法不同分为干预组和对照组各30例，对照组行常规对症随机化护理，干预组制定集束化护理方案，比较两组VAP的发生率以及机械通气时间、血气分析指标干预前后的变化。 结果 干预组VAP的发生率达13.3%，明显低于对照组（30.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组机械通气时间明显短于对照组（P < 0.05）。干预组患者的PO2较干预前及对照组明显提高，PCO2较干预前及对照组明显降低（P < 0.05）。 结论 对机械通气患者实施集束化护理方案可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短机械通气时间，改善血气分析各项指标，有利于疾病的恢复。

[关键词] 集束化护理；肺炎；呼吸机相关性

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）19-0096-02

ICU机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），病死率可达20%～70%[1]，预防VAP亦成为当前ICU感染控制的首要任务。集束化护理指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合 。近年来，我院应用集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）方面取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月～2013年1月我院行机械通气患者60例作为研究对象，其中男35例，女25例，年龄见表1。机械通气时间最短3 d，最长36 d。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭7例、神经系统疾病8例、外科手术10例、其他疾病5例（有机磷农药中毒等），患者大多数有两种或两种以上的基础疾病。60例患者根据护理方法不同分为干预组和对照组各30例，两组患者的年龄、病程、病史及基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组行常规对症随机化护理，干预组制定集束化护理方案，具体内容如下。

1.2.1 声门下分泌物吸引[2] 选择合适的气管套管和气管导管进行插管，气囊压力不宜过大或过小。对住院超过30 d的患者，更换使用可冲洗气管套管，并连接负压吸引器，持续或间断吸引气囊上方的分泌物。

1.2.2 抬高床头45°[3] 这一措施简便易行，对预防由误吸引起的VAP效果明显，并获IHI、CDC等机构推荐。对无临床禁忌证的患者， 均建议采用该措施。

1.2.3 温湿交换装置（heat and moisture exchange filter，HME）[4] 每次以无菌操作向湿化器内注入无菌注射用水。每24小时更换一次湿化液及湿化器罐。

1.2.4 严格手部清洁 在接触患者前后、进行有创操作之前及接触患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后均应该及时洗手。

1.2.5 刷牙 作为口腔护理机械性干预措施中最重要的部分，刷牙的重要性常被临床工作者所忽视。常规使用可吸引式牙刷为患者刷牙是预防VAP的有效措施。加强口腔护理，每4小时擦洗1次，及时吸净口鼻腔分泌物。每天更换导管固定带，应用凡士林保护口角预防破裂。

1.2.6 经口腔气管插管 经口腔气管插管的管腔相对较大，气道阻力小，行气道吸引容易；且相对于气管切开插管，经口腔气管插管的密闭性高，呼吸机治疗效果更好。

1.2.7 吸痰 正确吸痰是保持气道通畅、预防VAP的关键措施，要掌握正确吸痰技术和手法。吸痰时注意动作轻柔，严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每吸一次，更换一次吸痰管。妥善固定气管插管和及时协助患者翻身拍背、引流。相对开放式吸痰，从安全性（操作者和患者暴露于受污染的分泌物）角度考虑，目前推荐使用密闭式吸痰管。

1.2.8 镇静管理 机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量，一般以镇静评分3～4分为宜。

1.3 观察指标

①两组VAP的发生率及机械通气时间比较；②两组患者干预前后血气分析指标（PO2、PCO2、HR）的变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS12.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示， 两组间比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP的发生率及机械通气时间比较

干预组VAP的发生率达13.3%，明显低于对照组（30.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组机械通气时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者干预前后血气分析指标的变化

干预前两组患者的PO2、PCO2、HR未见明显差异，干预后，干预组患者的PO2较干预前及对照组明显提高，PCO2较干预前及对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的HR干预后未见明显差异。见表3。

3讨论

集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[5]。循证医学的发展促进VAP集束化护理方案不断完善，根据患者具体情况，严格按照方案临床操作流程，确保各措施的及时、一致、到位，并做好操作评分和干预效果评价，及时反馈结果，以保证方案灵活的调整控制。集束化综合护理预防作为主动预防措施，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正达到预防VAP的目的[6-8]。本研究显示，干预组VAP的发生率达13.3%，明显低于对照组（30.0%），干预组机械通气时间明显短于对照组，干预组患者的PO2较干预前及对照组明显提高，PCO2较干预前及对照组明显降低（P < 0.05）。与余雯等[9]报道的观点一致。

综上，对机械通气患者实施集束化护理方案可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短机械通气时间，改善血气分析各项指标，有利于疾病的恢复。

[参考文献]

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[8] 陈刚，陈基民，郑菁. 护理干预对呼吸机相关性肺炎的效果评价[J]. 医学信息，2010，23（3）：40-41.

[9] 余雯，胡世辉，杨明刚，等. 人工气道的集束化管理预防呼吸机相关性肺炎[J]. 中华医院感染杂志，2010，20（13）：1858-1860.

（收稿日期：2013-05-06）