胆道再次手术35例临床分析

中图分类号：R657.4文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0020-02

【摘 要】目的 总结胆道再次手术的经脸，探讨胆道再次手术的原因、临床特点及应对措施。方法 对2001年4月至2006年9月收治的35例胆道再次手术的临来资料进行回顾性分析。结果 胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发，占全组病例的51.4%;其次为医源性胆道损伤，占全组病例的34.3%。结论 胆道再次手术除胆道疾病本身因素之外，医源性胆道损伤也是重要因素;充分的术前准备、全面的术前讨论、术中仔细探查与精细操作、选择合理的个体化手术方案、手术者良好的身心状态与高超的手术技巧是减少胆道再次手术的关健。

【关健词】胆道再次手术 肝胆管结石残留 医源性胆道损伤

随着人们生活水平的提高，胆道疾病的发生率较以前有所增加，许多胆道疾病的根治必须依靠手术来解决。胆道手术是腹部外科临床上最常做的手术之一，也是造成失误和后遗症最多且严重的手术之一［1］。由于胆道的结构复杂，解剖变异较多，胆道再次手术的情况时有发生。现将自2001年4月一2006年9月的胆道再次手术35例予以分析讨论，以期尽可能减少胆道再次手术的发生。现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年4月~2006年9月收治胆道再次手术35例，其中男性21例，女性14例.平均年龄48.5岁(21-78)岁。胆道再次手术与上次手术间隔最短3个月，最长9年，平均间隔(3.7±1.9)年。

1.2 首次手术的原因及手术方式 35例首次手术的病因以胆道结石为主占85.70%，其中胆鑫结石占40%:首次手术方式中，胆囊切除术占40%，35例病人首次手术的原因和手术，方式见表1。

1.3 胆道再次手术的原因

1.4 胆道再次手术效果 35例行胆道再次手术的病人治疗效果较满意。有3例病人出现并发症，发生率为8.6%，其中胆道出血2例，隔下感染1例。

2 讨论

2.1 胆道再次手术原因及对策

2.1.1 肝内胆管结石复发或残留结石 胆道再次手术的原因首推胆道残余和复发结石［2］。黄志强［3］报告肝内胆管结石173例，再次手术占81.5%。本组病人再次手术原因以肝内胆管残留或复发结石所占比例最大，占51.4%。为了降低肝内胆管结石的残留率及复发率，必须做到:(1)在手术前尽量细致分析病人的影像学资料，因为早期的肝内胆管结石在肝内常呈严格的节段性分布。因此，找出结石的主要部位，才能在术前制定合适的手术方案［1］. (2)术中尽可能取净结石，解除胆道的梗阻与狭窄，去除病灶，建立和恢复通畅的引流，根据不同的病情制定最合理的手术方式。肝内胆管结石首次手术方式的合理性是防止再次手术的关键［1］。(3)术后常规T管造影，发现残留结石，可经胆道镜取石，尽量降低胆道再次手术率。(4)术后中西医结合治疗。

2.1.2 医源性胆道损伤 医源性胆道损伤在胆道手术中屡见不鲜。医源性胆道损伤的发生率呈逐年增高趋势［4］.本组35例胆道再次手术的患者中，医源性胆道损伤占第二位，为34.3%。造成医源性胆道损伤的原因很多，最常见的是胆囊三角结构不清，本组12例医源性胆道损伤患者中，就有6例是因为胆囊三角结构不清引起的；有2例是因为术前准备不充分，急性期炎症未控制就贸然手术，局部充血水肿严重极易损伤胆道；有1例是术前检查不完善，认为病情简单，仅做了普通超声检查便行手术，超声检查可疑肝胆管解剖变异建议CT检查而未做CT.造成术中因胆管变异而误伤;有1例是切口选择不当，盲目追求小切口，术中暴露不充分而损伤胆管；有l例是与同事比赛，盲目追求手术速度快，手术粗暴，误伤胆管;有1例是术式不对引起的，胆囊切除方法不当，不顾病情机械套用顺式切除法而误伤，理应采用逆式切除更安全;有l例是术者本身状态引起的，以致手术时精神恍惚、注意力不集中误伤胆道。医源性胆道损伤是每位术者必须高度重视、尽量避免的，稍有不慎便会给患者及其家属带来严重的身体、心理和经济负担。

为了防止医源性胆道损伤，不少医家己做了大量工作。关键是做好围手术期的处理，每一例胆道手术病人都要引起充分重视。（1）术前:术前准备要充分，术前检查要完善，术前讨论要正规;（2）术中:手术方式要得当，出现意外处理要果断，手术操作要精细，不能畏手畏脚，更不能毛手毛脚，而要胆大心细:不能一味求快，更要求好，最好是又好又快;（3）术后:观察病情要仔细，发现问题“尽早处理”［5］。另外，术者本身的身体和精神状态也应引起我们的高度重视，以往我们关注更多的是患者，而手术者是手术成功的关键，术者身体状态方面大家有所重视，但术者的心理状况更要引起重视，不能带着情绪、不能带着压力走上手术台。

2.1.3 胆道二期手术 胆道二期手术属计划性再次手术。计划性再次手术是因为某种原因一次手术不能解决问题，作暂时处理，经过一段时间的充分准备，等待病人条件允许再进行彻底手术。最常见是急性梗阻性化脓性胆管炎((AOSC)的暂时胆道引流减压，待病人情况好转再施行二期手术［1］。本组二期手术中，3例全是AOSC，其中2例是胆总管结石梗阻引起的，1例是肝内胆管结石梗阻引起的。AOSC有些可以预防，有些不可避免，关健是思想上要重视，对病情发展要有预见性，要提前做好应对准备，不能待病情危重时措手不及。二期手术前要充分做好术前准备，根据不同的病因选择合理的手术方案。

2.1.4 胆囊癌 胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，90%的病人发病年龄超过50岁，病因不明确，70%发生与胆结石存在有关。胆囊粘膜长期受炎症和结石的刺激可发生癌变［6］。早期无特异性症状。本组1例病人是一位年仅35岁的女性患者，是因胆囊结石行胆囊切除术意外发现的，后再次手术行根治术。这提醒我们，癌症患者并非是中老年人的专利，所有的患者、所有的手术我们都要慎重对待，不能掉以轻心。在接诊胆结石、胆囊息肉等患者时，根据不同的病情要合理地进行预防宣教，对手术的适应症、手术的时机、病情发展与预后等都要向患者讲解宣教，让患者尽早做出决策，防患于未然。

2.1.5 残株胆囊 残株胆囊的发生较少见，有些是残端的处理不到位，有些是因病情复杂、术中采取部分胆囊切除术造成的。本组1例病人是因胆囊结石行部分胆囊切除造成的，术后9年发现残株胆囊再发结石并感染，后再次行胆囊切除术治愈。预防主要是首次手术尽量彻底，与患者及家属签字时要想到有这种情况发生的可能，避免发生不应有的医疗纠纷。

2.2 胆道再次手术的相关问题

2.2.1 胆道再次手术的术前准备 ①明确再次手术病因:胆道再次手术前首先要明确病人的再手术原因，这是决定手术时机、选择手术方式的主要依据［7］。②完善术前检查:选择合适的、必要的辅助检查。胆道再次手术前的影像检查，首先强调的是外科医生和影像医生的密切沟通。检查者应在了解己经施行手术方式的基础止，对照过去的图像，将本次检查所见一起结合起来分析判断。这样不仅可以了解哪些是残留的病变，哪些是新近的发展，而且有助于正确解释术后的改变，辨别图像上易被混淆的解剖关系［8］。③进行正规的术前讨论:术前讨论在有些外科医生眼中有轻描淡写倾向，所有手术尤其是胆道再次手术前一定要进行详细的术前讨论，患者的病因、身体状况、手术条件、手术时机、手术方式、麻醉方式、术中可能的意外、术后的恢复等等都要进行充分讨论，做到心中有数。

2.2.2 胆道再次手术的术式选择 根据术前影像检查，术中的胆管显露与探查，包括术中应用纤维、胆道镜、术中造影等方法，弄清胆管病变(结石、狭窄)的部位、范围，解除胆管的狭窄，进而彻底清除病灶和选择正确的重建胆道术式［9］。在全面遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”基本原则的荃础上，制定个体化的手术方案，切忌盲目从事。手术医师一定要经验丰富，技术娴熟，术中精细操作。

参考文献

［1］ 梁力建.努力避免非计划性的胆道手术［J］.中国实用外科杂志.2006,26(3):161-162.

［2］ 黄志强，黄晓强，主编.肝胆胰外科［M］.北京:人民军医出版社，2005:216-360.

［3］ 黄志强，主编 . 当代胆道外科学［M］.上海:上海科学技术文献出版社.1998:638-655.

［4］ 刘洋阳.黄飞舟.聂晚频等.医源性胆道损伤的原因及处理 中国实用外科杂志,1999,8(19):471.

［5］ 张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2006,26(3):173-176.

［6］ Run MD,et al. Prinmany cucinoma of the gallbladder.Surg Gynelcol obstet 1971,132:1044.

［7］ 彭承宏.王小明.胆道再次手术的术前评估及手术方式选择［J］.中国实用外科杂志,2006,26(3):164-165.［8］ 吕明德.胆道再次手术前影像学检查的应用［J］.中国实用外科杂志,2006,26(3):165.

［9］ 吴伯文.胆道再次手术中几个问题的讨论［J］.中国实用外科杂志，2006,26(3):178-180.