关于预防重型颅脑损伤患者消化道出血的探讨

摘要: 目的降低神经外科重型颅脑损伤患者消化道出血发生率。方法 选择入选的96例病人分为A，B两组。A组50例常规防治消化道出血，B组46例在不用抑酸药物于入院后或手术后12h予鼻饲流质。结果B组病人上消化道出血及首次出血发生率显著低于A组。结论 早期胃肠道营养对重型颅脑损伤病人消化道出血的发生有较好的预防作用。

关键词：重型颅脑损伤；神经外科重症监护病房；消化道出血；胃肠道营养。

Investigate ofGastrointestinal Nutrition on Prophylaxis ofGastrointestinal Hemorrhage in Severe Neurosurgical Patients

Yangxiuzhao(Department of Neurosurgery，the Fifith People,s Hospital of Datong，Datong037006，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect of gastrointestinal nutrition on the prophylaxis of upper gastrointestinal hemorrhage in critical patients of Neurosurgery Department.Method Ninety sixpatients were divided into two groups.Fifty patients treated routinely (group A) and forty-sixpatients given fluid diet by nasal feeding 12 hours after the operation(groupB).Results The incidence of the gastrointestinal bleeding and the first bleeding in group A was significantly lower than that in group A. Conclusion The early gastrointestinal nutrition has prophylactic effect on uppergastrointestinal hemorrhage in neurosugical patients in critical condition.

Key word: neurosurgery;gastrointestinal hemorrhage;gastrointestinal nutrition.

消化道出血是重型颅脑损伤病人常见的并发症，是下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致。2005年1月至2010年12月，我院神经外科监护室共收治重型颅脑损伤病人647例，本文作者依照患者住院时的年龄、昏迷时伤情、性别等条件基本相同的患者随机选取96例，其中的50例按常规防治消化道出血做为A组，46例是在不用抑酸药物的情况下于入院后或手术后12h予鼻饲流质，做为B组。对照其疗效，来探讨消化道出血的预防、治疗和护理措施，经过统计分析认为早期予胃肠道营养效果较好，能显著降低其发生率，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

96例中男52例、女44例，年龄36-68岁，平均56岁。其中重度颅脑外伤61例，高血压脑出血术后28例，动脉瘤破裂手术后7例。GCS分级3-4分23例，5-6分31例，7-8分42例。分为常规治疗组(A组)50例，早期胃肠营养组(B组)46例，两组年龄、病种和GCS评分比较，差异无显著性意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1上消化道出血诊断及预防方法:①两组病人入住神经外科监护室后，均常规放置鼻饲管，每天抽取胃液检查，每4小时行胃液pH值测试。②胃管中吸出咖啡样或鲜红色胃液，有黑便或胃液、大便隐血检查连续3次阳性，排除颅底骨折或口鼻出血被吞咽，排除饮食、药物因素所致的假阳性，即可诊断为消化道出血。③两组均于人院后或手术后即给予法莫替丁80mg静脉滴注，1次/d，作为常规预防措施。

1.2.2早期胃肠道营养方法，B组的46例患者均于入院后或手术后12h开始鼻饲。按神经外科病人所需能量83.68kj/(kg・d)补充[1]，每日供给葡萄糖(150.0士30.0)kJ/kg及氨基酸(1.27士0.16)g/kg，不足的水、氨基酸和微量元素由静脉补充。鼻饲方法为每4小时1次，从低浓度到高浓度，鼻饲量从500ml/d逐渐增加至2200ml/d，温度控制在39-41℃。对胃肠道营养不耐受者，辅以静脉营养，逐渐过渡。

1.2.3分析指标:两组上消化道出血发生率。

1.2.4统计学方法:数据采用x2检验。

2结果

见下表

可以看出，B组出血发生率及术后3-7d显著低于A组。

3讨论

3.1重型颅脑损伤病人并发上消化道出血的机制

消化道出血是神经外科重症病人常见的并发症，严重颅脑外伤消化道出血发生率高达40%-80%[2]。出血的高峰在应激期内，即发病10d内[3]应激性溃疡的原理目前仍不清楚，可能为多因素综合作用的结果，由于视丘下-交感中枢通路的损伤，阻断了正常抑制机制，内环境紊乱，保护因素和破坏因素失衡，肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，胃终末血管痉挛，粘膜缺血而致糜烂和溃疡，同时刺激壁细胞和G细胞使胃素分泌增加，胃酸极度增高所致[4]。

3.2早期胃肠道营养的作用

据文献报道，中枢神经系统损伤后，胃粘膜缺血缺氧，使粘膜抗酸力下降，此时应激反应却使胃酸浓度异常增高，伤后3-5d是胃酸和胃蛋白酶分泌的高峰期[5]；伤后4h测定胃酸pH值5者能更有效更稳定地降低胃液酸浓度。

早期胃肠道营养支持对疾病的发展有着重要的影响[5]。更符合生理需要及早提供能量，恢复和维持胃肠道的生理功能；改善胃肠粘膜的血液循环，提高氧的输送；对胃酸的中和起到药物不能替代的作用，防止胃粘膜萎缩，维持胃肠粘膜的屏障功能，预防肠道菌群失调；减轻创伤的高代谢反应；增强胃上皮内核糖核酸和蛋白的合成，提高细胞周转能力，加快胃粘膜上皮细胞的增补；提高全身免疫力，降低感染的发生，增强病人抗感染能力。本组早期胃肠道营养者上消化道出血的发生率较常规治疗组明显下降，分析其原因可能与胃肠道营养能增加胃肠道血流，缓冲胃酸，减少电解质紊乱的发生，减少因低氧血症和再灌注对胃肠道的损害有关。

3.3上消化道出血的预防措施

脑损害后的上消化道出血，不仅取决于其原发性损害的部位、程度，而且受到损伤后继发性病理生理变化的影响。病程中诸多并发症的发生，可使病人反复置于应激状态中，各种应激因素都能导致胃粘膜血流减少，粘膜缺血，从而阻断了碱性粘液层的产生，打开了损害性H离子逆向弥散的通路，造成粘膜损害，可发生消化道反复多次出血。因此，应预见到病程中可能发生的各种并发症，进行严密的观察，积极、认真、有效的护理，防止其发生或早发现、早治疗。应激性溃疡上消化道出血最常见的危险因素如血糖增高、颅内压增高、代谢性酸中毒、低血压、低氧血症、肝肾功能障碍、大量激素的应用、长期胃酸降低、长期禁食等，在病程中如何防止或减少这些因素的发生，均应作为重要护理观察和制订护理对策的主要内容。严密观察颅内压的变化，详细记录血压、心率和出人量，及时掌握病人血容量和水平衡的资料，给医生提供治疗依据，维持电解质和酸碱平衡，及时补充血容量可改善组织灌注，防止组织缺血性损害。加强对昏迷病人的口腔和呼吸道护理，防止反流和误吸，勤翻身拍背，协助排痰，及时气管切开，强化吸痰等，以预防下呼吸道感染和低氧血症的发生。重视和加强前瞻性观察和护理，预防或减轻并发症的发生，对消除应激性溃疡出血的潜在危险因素有极为关键的作用。

实施中必须注意到病人对早期胃肠道营养的不可耐受性，如残留食物过多、肠麻痹时间过长、腹泻、反流性肺炎等。为减轻和预防这些并发症，在早期胃肠道营养过程中，注人量应先少量，而后逐渐增加，根据病人胃肠道功能适当调节，术后7d内宜控制在1000ml内；注入速度开始时宜慢，可用微泵调节，50ml/h；浓度也应由低到高。每次注人前应抽吸胃内容，每4-6小时若抽吸液超过100ml则提示胃储溜，可半卧位，延迟喂养2-4h，必要时可加用胃动力药物。为防止反流误吸，鼻饲后应半卧位30-40min，鼻饲后短时间内不宜翻身和吸痰，鼻饲用具应注意消毒。护理中注意严密观察病情，早期发现、积极治疗上消化道出血。每次鼻饲前以及病程中出现呃逆、腹胀时应观察胃液性质，如发现其呈咖啡色，应强化抗酸、止血措施，静脉滴注立止血、洛赛克，胃管内注入云南白药等，对不明原因的心率增快、血压下降更应警惕上消化道出血。出血即输新鲜全血，补充血容量，使出血及时控制。

参考文献

[1]傅震，鲁文林.重型颅脑损伤后蛋白质及氨基酸的代谢

变化[J].江苏医药，1991,16(7):350

[2]万海涛，路红社，平君等营养支持在神经外科重病人中

的合理应用[J].肠外与肠内营养，2003,10(3):141

[3]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学(第二版).北京:人民军医

出版社，1999.387

[4]杨树源，只达石.神经外科学.北京：人民卫生出版社，

2008.837

[5]谢伟.应激性溃疡及防治近况[J].河北医学，1996,18(4);

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