掌侧入路锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端粉碎性骨折及腕关节功能康复

【摘要】 目的 探讨应用T型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效及腕关节功能恢复的方法。方法

回顾性分析用此方法治疗的桡骨远端粉碎性骨折资料完整病例21例。男13例，女8例。年龄16~68岁，平均41．5岁。单侧损伤18例，双侧3例。受伤至手术时间3 h~15 d，平均6．5 d。结果 所有病例均经3~26个月，平均13．5个月地随访，依据改良Dienst功能评分标准[1]，优良率90．48%。结论 此方法具有手术安全，固定牢固，且能够早期进行功能锻炼等优点，治疗效果良好。

【关键词】桡骨骨折；骨折固定术，内；骨折，粉碎性

桡骨远端粉碎性骨折属于不稳定骨折，以骨折的解剖复位和牢固固定为基础的早期功能锻炼尤为重要。合理选择手术入路及内固定物是治疗关键。自2003年5月至2007年5月，笔者采用掌侧入路应用锁定加压钢板固定治疗此类

骨折21例，取得了较为满意的效果。

1 临床资料

本组桡骨远端骨折21例，男13例，女8例。年龄16~68岁，平均41．5岁。致伤原因摔伤11例，交通伤7例，直接重物砸伤3例。单侧损伤18例，双侧3例。开放性骨折4例，闭合性骨折17例。按AO/ASIF分型，B1型2例，B2型1例，B3型2例，C1型8例，C2型6例，C3型1例。合并正中神经损伤2例，桡神经损伤1例。受伤至手术时间3 h~15 d，平均6．5 d，采用臂丛麻醉15例，气管插管全麻6例，术中植骨12例。

2 治疗方法

2．1 手术方法 患者取平卧位，麻醉生效后，上止血带。自桡骨茎突近侧约5~7 cm沿肱桡肌内侧缘作切口，保护桡动静脉和正中神经。切断部分旋前方肌，保留桡骨骨膜上的部分肌纤维，以便术后缝合。作骨膜下剥离。牵引复位，尽量保持骨皮质的完整性，以保证桡骨原有长度。纠正丢失的掌倾角和尺偏角。缺损的骨松质取自体髂骨或人工骨植骨，避免术后关节面的塌陷和角度的丢失。通过掌侧入路无法复位的向背侧移位的骨折，在背侧作小切口进行撬拨复位。骨折粉碎较重时，配合克式针临时固定或保留于皮外。依据骨折情况选用直“T”或斜“T”型锁定加压钢板固定。骨折远端保证三枚螺钉。骨折固定后均探查正中神经，本组正中神经损伤2例均为骨块压迫所致，骨折块复位后压迫解除。常规石膏固定腕关节于功能位。

2．2 术后处理 抬高患肢，术后次日起进行手指指间关节和掌指关节的主动和被动屈伸功能锻炼，以避免关节间粘连，并有利于消肿。密切观察手指末梢血液循环和皮肤感觉情况。一般2~4周去除外固定后进行腕关节的锻炼，并配合手法以促进腕关节各方向活动的功能恢复。

2．3 腕关节功能康复方法 ⑴以腕关节松动术为主，根据关节的解剖结构和运动受限方向，先做被动附属运动，再做被动生理运动，每次15~20 min。①对腕桡关节的松动，通过纵向挤压、牵拉做一般松解，以缓解疼痛。通过向背侧、掌侧滑动近排腕骨，以增加腕关节的伸腕和屈腕能力。通过水平方向的尺侧和桡侧滑动，以增加其尺偏和桡偏的活动范围;②对下尺桡关节的松动，通过交替将尺骨和桡骨远端作前后/后前活动，改善前臂的旋前和旋后功能;③通过对腕关节的前后/后前的滑动以改善腕骨间的屈腕和伸腕功能。⑵软组织按摩，在关节松动的基础上，在其前后做关节周围软组织按摩，以缓解肌肉的肿胀和疼痛。⑶加强关节的主动活动，强度以患者能耐受为准，不宜过渡。⑷电疗，置于腕关节两侧对称位置，通过电疗的热效应和磁效应，以改善局部的血液循环，软化瘢痕。

3 治疗结果

本组21例，术后X线片示骨折解剖复位13例，功能复位8例。桡腕关节对合关系正常，内固定物位置良好。切口均一期愈合。平均随访13．5个月，骨折均愈合。腕关节各方向活动度的丢失情况(患侧与健侧相比，双侧骨折者取正常值的平均数):掌屈或背伸减少0°~15°13例， 15°~30°6例，30°~50° 1例，大于50°者1例。疗效按Dienst[1]功能评价标准（表1）进行评价，优13例，良6例，可1例，差1例。优良率90．48%。

4 讨论

4．1 桡骨远端粉碎性骨折的特点 桡骨远端粉碎性骨折多为高能量创伤所致的不稳定骨折，贡小英[2]等综合了Cooney和Knirk等关于不稳定骨折的特点：①桡骨远端背（掌）侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20°~25°；③桡骨短缩大于5 mm；④复位后不稳定，易发生再移位。近关节面的骨折若不能达到解剖复位和牢固固定，常引发Madlon畸形，Sudeck骨萎缩，肩肘综合征，腕管综合征[3]。经关节面的骨折，且有明显关节面移位是手术的绝对适应证[4]。

4．2 锁定加压钢板固定的优点 姜保国等[5]指出，对于桡骨远端骨块可拧入松质骨螺钉并可维持骨质完整的病例，应尽量采用“T”形钛板固定，目的是在稳定内固定的基础上早期进行功能锻炼。应用LCP内固定系统可有效的预防此并发症，防止复位后二次丢失；其抗拔出力强和成角稳定的特点，对老年有骨折疏松的患者尤为适合；有利于骨折的愈合；保证骨折端的稳定和关节面的完整，维持正常的掌倾角和尺偏角。对桡骨远端提供有效的支撑，为植骨提供了稳定的植骨床。

4．3 手术入路的选择 桡骨远端粉碎性骨折手术治疗的入路通常有桡背侧入路、掌侧入路和桡骨远端外侧入路3个途径。本组21例全部采用掌侧入路，其优点如下：①掌侧入路的解剖较为清晰，对周围组织创伤较小。此入路可清晰的暴露腕管，能较为方便的行腕管减压;②骨折表面有旋前方肌覆盖，可以缝合此肌层覆盖钢板，避免钢板与肌腱直接接触以引起肌腱的断裂;③桡骨远端粉碎性骨折时，掌侧的骨皮质因受牵张力而不至于受压缩或缺损，复位时能准确判定桡骨远端的长度;④掌侧入路能直接观察到桡腕关节面，能确保关节面的准确复位，能准确纠正丢失的掌倾角和尺偏角。掌侧的桡骨表面形态较背侧规则平坦，易于放置内固定物，固定后骨折较为稳定。

4．4 合并尺骨茎突骨折的处理 合并尺骨茎突骨折时，三角纤维软骨复合体附着于尺骨茎突基底部，对尺骨茎突撕脱骨折涉及基底部，分离明显且骨块较大时，Goldfarb[6]主张固定。本组用克式针固定1例，可吸收螺钉固定2例。对于骨质缺损严重或合并骨质疏松，不能维持复位后关节面的平整，影响到骨折的稳定性或影响愈合时，取自体骨或人工骨植骨。本组植骨12例，术后均一期达到骨性愈合。

4．5 腕关节进行功能康复的意义 以腕关节松动术为主的综合康复治疗可促进关节液的流动，增加关节软骨或关节内纤维软骨无血管区的营养，促进软骨再生，减缓软骨退变。并且可延长关节周围活动较少的软组织，松解粘连，增加腕关节的活动范围。对神经肌肉进行电刺激与肌肉等长收缩锻炼，能缓解肌肉萎缩，克服骨折端的分离趋势，改善静脉淋巴淤滞，减轻了由于损伤造成的反应性水肿或肢体造成的坠积性水肿，进一步防止关节肌肉粘连。

参考文献

［1］ Dienst M， Wozasek GE， Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop，1997，(338):160-171.

［2］ 贡小英，荣国威，安贵生，等.T型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗的应用。中华外科杂志，2002，40(2)：120-123.

［3］ Bruske J，Niedzwiedz Z， Bednarski M，et al.Acute carpal tunnel syndrome after distal radius fractures:long-term results of surgical treatment with decompression and external fixator application.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2002，67:47-53.

［4］ Knirk JL， Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68:647-659.

［5］ 姜保国，张殿英，傅中国，等.老年桡骨远端骨折的治疗方法。中华骨科杂志.2004，24(11)：645-648.

［6］ Goldfarb CA.Case controversy:distal radius opinion:Arthroscopically assisted fracture fixation.J of Orthop Trauma， 2004，18:251-258.