肌间沟顶点双向加压阻滞在锁骨手术中的应用

【关键词】 神经阻滞；肌间沟顶点；双向加压；锁骨手术

文章编号：1003-1383(2008)06-0715-02

中图分类号：R 681.761.44 文献标识码：B

在锁骨手术中，由于该部位特殊的解剖位置及神经支配的复杂性,除了全身麻醉外，通常的颈丛或者臂丛神经阻滞都难于满足手术的需要。笔者根据锁骨区域神经分布的特点,将肌间沟顶点双向加压阻滞应用于锁骨手术中，并与单纯肌间沟顶点神经阻滞比较，取得满意的效果,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 选择我院2007年3月～2008年5月收治的ASAⅠ～Ⅱ级、择期锁骨手术82例，男64例,女18例, 年龄17~53岁，随机分成肌间沟顶点双向加压阻滞组（Ⅰ组）、肌间沟顶点阻滞组（Ⅱ组），每组41例。术前均肌肉注射安定0.15 mg/kg。局麻药为0.375%罗哌卡因。

Ⅰ组男33例，女8例，年龄42.3±11.2岁，体质量63.2±12.1 kg，手术时间66±11.5 min；Ⅱ组男31例，女10例，年龄40.8±10.5岁，体质量60.9±11.0 kg，手术时间 70±13.3 min。两组的性别、年龄、体重和手术时间差异无显著意义(P＞0.05),具有可比性。

2.麻醉方法 患者平卧, 头偏向健侧,患肢自然放在躯体侧,显露颈部,先令患者抬头显露胸锁乳突肌锁骨头, 摸清前、中斜角肌间隙后,沿肌沟上移至顶点(约C4水平),常规消毒,用6~7号头皮针头,接上注射器,垂直皮肤进针1~2 cm,当针尖刺破肌间沟筋膜有突破感时,回抽无血、无脑脊液。Ⅱ组注入0.375%罗哌卡因30 ml，Ⅰ组注药时用食指或中指紧贴穿刺点下方压迫肌间沟,后改为用食指或中指紧贴

穿刺点上方压迫注药，上下注药持续按压均为注药后5 min，向上用药量为20 ml，向下用药量为10 ml，辅助用药为:氟芬合剂1~2 U，改麻醉方法为局麻+氟芬合剂或全身麻醉。

3.阻滞效果评价标准 优:无痛、肌肉松弛。良:阻滞不完善、需辅助少量静脉药。差:无法耐受手术、需改麻醉。优良为镇痛有效，差为镇痛无效。

4.统计学处理 计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

结果

Ⅰ组麻醉效果优良率为95.1%,其中优为58.5%,良为36.6%,差为4.9%,Ⅱ组优良率为80.5%,优为36.6%,良为43.9%,差为19.5%。Ⅰ、Ⅱ组出现阻滞不全需改局麻+氟芬合剂或全身麻醉的病例分别为1例、1例和7例、1例。Ⅰ组麻醉效果明显高于II组(P＜0.05＝，见表1。

讨论

锁骨区域的深浅层神经来自于颈神经丛(C3~4)及臂丛神经(C5~6)所支配。其中，颈浅丛锁骨上神经的锁骨上内侧支、锁骨上中间支和锁骨上外侧支主要分布于锁骨区域颈侧壁、胸壁上部和肩部的皮肤, 而颈丛深支支配于颈前及颈侧方的深层组织中，其余的皮肤及深部组织如肩胛提肌、冈上肌、冈下肌、肩部和臂后部则由臂丛神经属支肩胛背神经、肩胛上神经、腋神经所支配。同时，由于椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成臂丛神经鞘中，鞘内充满结缔组织,内有许多隔膜。而且，在肌间沟内臂丛神经的上、中、下干依次排于沟的中下部，与顶点上通过的颈神经丛距离较远。现已证实，颈丛或臂丛神经阻滞均难于满足手术的要求，而单纯的肌间沟顶点阻滞法也不足于使局麻药产生广泛扩散,从而影响麻醉效果。在笔者的实验观察中，肌间沟顶点阻滞41例患者中有8例麻醉效果差,需改麻醉方法才能完成手术。部分患者切皮已有轻微疼痛，深部牵拉痛更为明显。这可能与此法不能使颈丛及臂丛同时产生完全阻滞有关。有作者报道［1，2］；在肌沟顶点垂直进针后，再沿肌沟斜下30°角或朝肩峰方向进针形成2次注药，足使局麻药上下扩散。也有人采用同侧颈丛复合臂丛神经阻滞的方法［3，4］，二者确能提高麻醉效果,满足手术要求，但至少需2次穿刺,增加患者痛苦和心理负担,并有增加麻醉并发症等可能。为此，我们在肌间沟顶端作双向加压注药实验,以期加速局麻药向上扩散至C3平面，又能克服神经鞘隔膜的影响,促进局麻药向肌间沟中下部及四周扩散，从而提高麻醉效果。观察发现，术中病人安静，镇痛效果满意，其镇痛优良率达95.1%，与单纯肌间沟顶点法的80.5%相比较，效果更好。笔者认为将肌间沟顶点双向加压阻滞应用于锁骨手术，较传统颈丛神经阻滞和肌间沟法臂丛神经阻滞拓展了阻滞范围,效果确切、肌肉松弛良好、痛苦少、定位明确、便于手术操作、安全可靠，值得推广。

参考文献

［1］康向武,张正堂.肌沟顶点双向阻滞用于锁骨骨折的临床观察［J］.

实用医技杂志,2008,15(23):3106.

［2］李定明，高俊奇， 吕长兴， 等. 高位肌间沟阻滞法在肩部及锁骨手术中的应［J］.四川医学,2000,21(8):771.

［3］李文森.颈丛阻滞和颈、臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察［J］.中国医药指南,2008,6(2):52.

［4］陈爱飞.臂丛颈丛联合神经阻滞在锁骨手术中的应用［J］.现代中西医结合杂志,2007,16(5):661.

(收稿日期：2008-10-06 修回日期：2008-12-05)