不同时机行微创穿刺引流术治疗高血压脑出血临床疗效观察

【摘要】 目的 探讨不同时机行微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 选择我院2000年5月至2009年5月高血压脑出血患者61例,根据不同手术时机分观察组和对照组,其中观察组在发病后7 h内进行手术,对照组发病的7~72 h内进行手术。治疗后一个月根据GOS量表评分评定近期疗效。结果 观察组33例患者中,优10例,良11例,中6例,差4例,死亡2例,优良率为63.6%;对照组28例患者中,优3例,良5例,中11例,差6例,死亡3例,优良率为28.5%,两组患者优良率比较,差异有统计学意义,P

【关键词】脑出血;高血压;超早期;微创;穿刺引流术

作者单位:473058南阳医专第一附属医院神经外科

高血压性脑出血为临床常见病,具有起病急,病情重的特点,是一种残死率都很高的疾病,出血部位多位于基底节、内囊、丘脑、小脑、桥脑等。对于高血压脑出血手术治疗时机来说,意见各不相同,有研究者认为出血急性期血肿尚不稳定,发生再出血的可能性较大,由于再出血是导致术后死亡或严重致残的主要因素,故不主张超早期手术。有研究者认为随着时间延长,继发性改变不断加重,故应尽早清除血肿,阻断血肿的原发性占位效应和继发性脑损伤。本文根据发病后7 h内进行手术为超早期来观察不同手术时机对患者预后影响,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2000年5月至2009年5月高血压脑出血患者61例,以上患者均经CT确诊的自发性脑出血,部位均为幕上,出血量20~60 ml(按多田氏方程式计算);患者出血到手术时间均在72 h内。同时排除动脉瘤或者血管畸形而出血的患者,排除外伤性出血患者、排除幕下出血患者以及排除有心肝肾等重要脏器功能不全的患者。其中33例患者在发病后7 h内进行手术,作为观察组,男18例,女15例,年龄为59.2±9.4岁,出血量为(46.3±10.4)ml,患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分为(8.2±2.3)分。28例患者在发病的7~72 h内进行手术,作为对照组,男16例,女12例,年龄为(58.6±10.7)岁,出血量为(47.8±9.5)ml,患者格拉斯哥昏迷评分为(8.3±1.9)分。两组患者在性别、年龄、出血量、GCS评分等方面差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用均采用微创穿刺引流术:首先CT确定血肿数量最多的层面,标记钻颅点测算穿刺点至血肿中心的距离,计算进针深度。成功钻取直径约2 cm的颅孔后,将带导引通条的引流管避开脑表面血管垂直脑表面刺入血肿腔内,尽量使针尖位于血肿中心。通过交替抽吸及注入生理盐水冲洗,直至冲洗液变淡后注入尿激酶1~2万U及2 ml生理盐水,闭管3 h后开放引流,首次抽出血肿量约40%~60%。次日再次行生理盐水冲洗血肿,注入尿激酶闭管3 h后开放,1次/d。对于血肿破入脑室的患者,则施行患侧脑室外引流。引流2~4 d复查CT,待血肿清除80%以上即可拔针。两组患者术前及术后其他内科治疗基本相同:都予以营养神经,脱水降低颅内压,维持水电解质平衡,预防感染以及消化道出血,适当控制血压,加强护理等处理。

1.3 疗效判断标准 治疗后1个月,根据GOS量表评分评定近期疗效。优:评分为5分,恢复良好,能正常生活,有轻度神经障碍;良:评分为4分,中度病残,但生活能自理;中:评分为3分,重度病残,意识清楚,生活不能自理;差:评分为2分,植物生存状态;死亡:评分为1分。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,率和构成比的比较用χ2检验,以a=0.05为检验水准,P

2 结果

两组患者治疗后1个月临床疗效评定结果,见表1。

表1

两组患者治疗后临床治疗效果评定结果

组别例数优良中差死亡优良率

观察组33101164263.6%

对照组2835116328.5%

3 讨论

高血压脑出血的手术治疗尚无统一的、规范化的治疗细则及经典手术入路,多根据患者的年龄、出血部位、出血量、术前GCS等具体情况,采用不同的手术方案。本文采用的颅内血肿微创穿刺引流技术,仅需局麻,手术操作简便安全,易掌握,创伤小,绝大多数患者均能耐受,手术时间短,不仅能及时解除血肿的占位效应,同时短期内清除血块释放的多种活性物质,减轻继发性脑损害,有利于脑功能的恢复,尤其适宜高龄患者和那些出血部位深在,中等出血量的患者[1]。在本文中选择微创穿刺引流术对两组患者进行手术治疗。

高血压脑出血的死亡率很高。即使存活下来,生活质量也常不理想。常留下严重的残疾。而手术时机和方式选择则直接影响患者预后。关于手术时机的选择过去争论较大,现在主张早期或者超早期进行手术越来越多。现在主张超早期进行手术主要是因为:高血压脑出血血肿形成时,脑组织受到直接破坏。局部神经结构破坏可导致严重的神经功能障碍。随着时间延长,继发性损害随之发生,主要是血肿周围组织水肿和缺血,既有血脑屏障破坏引起的血管源性水肿,又有血浆成分和血细胞裂解产物对周围脑组织刺激产生的细胞毒性水肿,脑水肿形成后消退过程非常缓慢。研究表明脑出血发病20~30 min颅内血肿形成,出血常在1~2 h内达到高峰,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成。6 h后周围脑组织开始出现坏死层,并逐渐扩展加重。研究表明,6 h内清除血肿是防止或减轻继发性神经细胞损害的最佳时间点,尽早清除血肿为患者神经功能恢复创造最大的机会,从而提高疗效和生存质量。超早期手术,脑水肿轻,脑压不太高,利于手术操作[3]。可以预防早期阶段血肿进一步扩大,减少脑组织损伤,减少形成脑疝机会[3]。

在本文中,发病后7 h内的超早期进行手术治疗可以显著提高高血压脑出血患者预后,优良率显著高于发病后7 h以后进行手术治疗的临床效果,值得临床借鉴。

参 考 文 献

[1] 张红心,米建秋.超早期小骨窗开颅术治疗高血压脑出血36例体会.中国现代医生,2009,47(14):50-51.

[2] 田志华,茹小红,郝正家.高血压脑出血超早期治疗的手术对策.山西医药杂志,2009,38(11):1041-1042.

[3] 冯文萍,张波.高血压脑出血的超早期微创治疗临床研究.航空航天医药,2009,20(10):14-15.