眼眶骨折医疗案例分析

临床上眼眶爆裂性骨折往往首先涉及眶底，可出现眼球凹陷、复视以及眼外肌功能障碍等［1-2］。其治疗主要是通过手术及时解除组织粘连和嵌顿，还纳眶内容物，修复眶底骨折缺损区。笔者采用鼻眼联合手术入路，以下睑睫毛下入路和经上颌窦柯-陆氏入路联合修复的方法，对31例爆裂性眶底骨折进行治疗，收到较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

2010年2月至2012年3月我院收治的各种外伤导致的爆裂性眶底骨折患者共31例(31眼)，其中男26例，女5例，年龄13～61(23．2±0．3)岁。31眼矫正视力均在0．5以上，屈光间质清晰，眼底未见明显异常，眼压均在正常范围内。31眼均有眼球凹陷、眼球运动受限表现，CT扫描显示眶内组织(眼外肌及其周围软组织)经眶底骨折处不同程度陷入上颌窦，符合眶壁骨折修复手术适应证。

1．2手术方法

所有患眼均于受伤后2周内手术，手术均在全身麻醉下实施。具体方法为:在距离下睑缘下2～3mm处沿皮肤纹理方向切开皮肤，钝性分离眶缘眼轮匝肌，待眶隔充分暴露后进一步潜行分离到达眶缘处，在眶缘下方2～3mm处将骨膜切开分离暴露骨折区;经上颌窦柯-陆氏入路在患侧唇龈沟切口，于上颌窦前壁尖牙窝位置开窗，大小为1.0cm×1．0cm，而后置入30°鼻内窥镜观察眶底骨折区。采用上述鼻眼联合手术入路，彻底暴露眶底骨折区域，使用上拉下顶方法，解除组织粘连，充分还纳嵌顿于上颌窦内的眶内软组织，在鼻内窥镜下观察测量骨折缺损区范围，将Medpor板修剪合适后从下睑睫毛下入路填充于眶底骨折缺损区骨膜下，再由鼻内窥镜观察并调整Medpor板的方位，确认视神经未受压迫，且Medpor板各边均有支撑，位置稳定。彻底清除上颌窦窦腔内的碎骨片、积血以及窦内其他病变后，置入水囊以方便固定Medpor板。

1．3检查项目

分别于术前及术后3个月行眼部专科检查:(1)眼球突出度检查:所有患者均由同一检查者以Hertel眼球突出计进行测量，手术前后分别测量3次，取平均值记录。(2)复视和眼外肌功能检查:复视检查采用红玻璃片试验，置红玻璃片于左眼前，嘱两眼注视前方33cm处光点，询问看到光点的数目、颜色以及相对位置并记录;眼外肌功能检查采用遮盖协同运动试验，利用遮盖片挡住一眼，使另一眼作为注视眼，做各方位运动，观察单眼运动功能及双眼协同运动情况。(3)眼球牵拉试验:表面麻醉后用固定镊子轻轻夹住角巩膜处球结膜，牵引眼球，判断眼球运动是否存在限制性因素。(4)影像学检查:所有患者手术前后均接受64排CT扫描眼眶，采取轴位扫描联合冠状位和矢状位三维重建，眼眶轴位、冠状位和矢状位双窗位放大显示(骨窗窗宽1500～3000Hu，窗位+300Hu;软组织窗窗宽300～700Hu，窗位+50Hu)。

1．4统计学处理

采用SPSS15．0统计学软件，对手术前后患眼与健眼的眼球突出度进行比较，以及手术前后自身患眼眼球突出度进行比较，对各项数据取配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1患者一般情况

术后3个月检查时所有患者全身情况良好，31眼矫正视力均在0．5以上，屈光间质清晰，眼底未见明显异常，眼压均在正常范围内。

2．2眼球突出度

术前眼球突出度检查均有患侧眼球凹陷，凹陷程度不等，患眼与健眼眼球突出度相差4．0～8．0(5．0±1．3)mm，差异具有统计学意义(t=6．798，P=0．000)。手术后3个月，31眼眼球凹陷均得到满意恢复，患眼与健眼眼球突出度相差0～1．0(0．3±0．5)mm，差异无统计学意义(t=1．309，P=0．200)。手术前后自身患眼眼球突出度比较，相差2．0～5．0(3．0±0．1)mm，差异具有统计学意义(t=4．956，P=0．000)。以上数据均提示手术对眼窝凹陷矫正效果良好。

2．3复视和眼外肌功能检查

术前31眼正前方及前下方视野内均有垂直复视，且眼球向上和向下运动均明显受限。手术后3个月，31眼中28眼正前方复视消失，16眼前下方复视消失;患眼眼球上转均恢复正常，15眼仍有下转受限。2．4眼球牵拉试验术前31眼眼球牵拉试验结果均为阳性(眼球向上被动牵引时存在阻力)，提示患眼运动存在限制性因素;术后3个月，所有患眼眼球牵拉试验结果均为阴性(眼球向上被动牵引时不存在阻力)，说明患眼运动受限的因素已经解除，表明眶壁骨折修复手术可以有效解除眼外肌及其外周软组织的嵌顿。

2．5影像学检查

术前CT扫描可见31眼均存在眼眶下壁骨折，均为波及眶底前后段的骨壁大范围塌陷，同时伴随眼外肌及周围软组织不同程度陷入上颌窦内。术后3个月时CT扫描示，31眼均可见骨折的眶下壁已经修复，陷入上颌窦的眶内容物完全还纳入眼眶内，眶内植入物(Medpor板)位置适当。手术前后的CT图像对比见图1-图2。

3讨论

眼眶下壁也称眶底，呈三角形，由上颌骨眶板、颧骨眶面和颚骨眶突组成。在上颌骨眶板与颧骨眶面之间为眶下沟，向后与眶下裂相连，向前构成眶下管，眶下沟接近眶下裂内侧1．0～3．0mm处骨壁最薄，是骨折的好发部位［3］。眶底下方为上颌窦，爆裂性眶底骨折可造成眶内组织嵌顿、内陷入上颌窦内，临床出现眼球凹陷、复视和眼球运动障碍等症状。

治疗强调早期手术，尽快解除嵌顿或内陷的眶内组织，包括眼外肌、韧带和脂肪等，从而使眼眶内结构得以恢复正常。从解剖学上看，眶底位于眼眶与上颌窦之间，眼科医师熟悉下睑睫毛下皮肤切口和结膜切口入路进入眶内，耳鼻喉科医师则擅长上颌窦入路对眶底的骨折进行修复，在鼻内窥镜的辅助下还可以做到微创［4-7］。以上两种不同的手术入路在暴露手术视野方面各有优势，眶底前段的骨折采用下睑睫毛下入路比较便利，但骨折位于眶底后段时，上颌窦入路则暴露更加充分［8］。对于爆裂性眶底骨折患者，往往出现眶底前后段的骨壁大范围塌陷，上述任一手术入路单独应用均不能使骨折区域充分暴露，难以充分解除嵌顿或内陷的眶内软组织，无法准确植入Medpor板或是其他人工修复材料，不能彻底修复骨折区域重建眶腔，这时采用鼻眼联合手术入路则可收到良好的效果［9-10］。

本组31例(31眼)的爆裂性眶底骨折均为涉及眶底前后段的大面积骨壁塌陷，笔者采用了经鼻眼联合手术入路，充分暴露了眶底的骨折区边缘，尽量解除粘连嵌顿的软组织，从上颌窦入路把陷入上颌窦的眶内软组织上顶，由下睑睫毛下入路向上牵拉还纳下陷的眼眶内组织;经鼻内窥镜观察眶底骨折缺损区的大小，将Medpor板修剪至大小合适，再经下睑睫毛下入路填充于眶底骨膜下，在鼻内窥镜下进一步观察确认植入物放置稳定，且未伤及眶内重要结构。本组31眼手术后眼球突出度检查可见，眼球凹陷均得到满意恢复，提示眼眶容积得到有效恢复。眼球被动牵拉试验均由术前的阳性变为术后的阴性，提示眼外肌及周围软组织的嵌顿和凹陷已经有效解除。复视和眼外肌功能检查显示手术后31眼中28例正前方复视消失，16例前下方复视消失;31眼眼球上转均恢复正常，15眼仍有下转受限。分析部分患者存在眼球向下运动障碍以及前下方复视不能完全消除的原因，可能是手术虽然解决了以嵌顿为代表的限制性因素，但是大范围的眶底骨折易导致下直肌与眶底直接接触，造成挫伤［11-12］，同时也会损伤下直肌的神经支配，从而导致眼球向下运动的麻痹［13］，手术本身则无法修复神经麻痹问题，故而会有部分复视和眼球运动受限的情况存在。

综上所述，鼻眼联合手术入路修复爆裂性眶底骨折，术野暴露充分，手术损伤相对较轻，临床效果可靠，尤其适用于严重的大范围眶底骨折患者。