肾动脉内膜抽离征区分Ⅰ、Ⅲ型主动脉夹层真假腔的临床应用价值

【摘要】 目的：描述和评价肾动脉内膜抽离征以及该征象在Ⅰ、Ⅲ型主动脉夹层假腔诊断中的价值。方法：65例Ⅰ、Ⅲ型主动脉夹层（AD），经鸟嘴征，偏心性内膜钙化，蜘蛛网征，时间密度曲线及手术证实的AD假腔，回顾性观察肾动脉内膜抽离征及该征象在假腔中的发生情况。结果：65例Ⅰ、Ⅲ型AD中，肾动脉内膜抽离征共23例，肾动脉内膜断裂3例，未断裂20例，均位于假腔。结论：肾动脉内膜抽离征有助于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的诊断。

【关键词】 主动脉夹层； 肾动脉内膜抽离征； 体层摄影术； X线计算机

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.7.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）07-0008-03

【Abstract】 Objective： To describe and estimate the value of false lumen diagnosis ofⅠand Ⅲ type of aortic dissection by using renal artery intima dissociation sign.Method：65 examples of aortic dissection which are confirmed by beak sign，eccentric flap calcification，cobweb sign，time-density curve and surgical results，are observed by the character of renal artery intima dissociation and its occurrence in false lumen.Result：There were 23 cases of artery intima dissociation sign displayed inⅠand Ⅲ type aortic dissection，all in false lumen，while 3 cases with intima fracture and the other 20 cases had complete renal artery intima.Conclusion：The character of renal artery intima dissociation sign is helpful to diagnose the false lumen inⅠand Ⅲ type of aortic dissection.

【Key words】 Aortic dissection； Artery intima dissociation sign； Tomography； X-ray computer

First-author’s address： Suining Central Hospital，Suining 629000，China

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是因主动脉内膜的撕裂，血流通过裂口进入主动脉壁中膜使得中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展形成真假两腔[1]；该病严重危及生命，正确诊断和尽早治疗能够降低死亡率。目前内膜瓣开窗术及人造血管内覆膜支架植入术治疗AD获得了较好的临床效果[2]；因而术前分辨血管分支起源于真腔与假腔就显得尤为重要。目前对于AD真假腔的多层螺旋CT诊断的各种征象报道较多，其中包括鸟嘴征、蜘蛛网征、偏心性内膜钙化，以及时间-密度曲线定量区分AD真假腔，而肾动脉内膜抽离征（见图1）对AD假腔诊断的意义，目前还未见报道，本研究回顾性分析65例Ⅰ、Ⅲ型AD中23例肾动脉内膜抽离征发生情况，并为AD假腔影像诊断提供一种新的、可靠的影像诊断征象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2012年6月-2015年2月在笔者所在医院行多层螺旋CT检查、临床资料完整的97例AD患者，本研究纳入标准为：按照De Bakey分型，符合Ⅰ、Ⅲ型AD，并且内膜片撕裂远端累及肾动脉平面以远；排除标准为：Ⅱ型AD；Ⅰ、Ⅲ型AD内膜片撕裂远端未达到肾动脉平面患者；肾动脉抽离征不典型者；不典型主动脉夹层。97例AD患者中符合纳入标准的病例共65例，其中男50例，女15例；年龄44～83岁，平均60.9岁。全部病例经介入手术或外科手术确证。按照De Bakey分型，Ⅰ型33例，Ⅲ型32例；急性者57例，慢性者8例。

1.2 方法

采用Definition_AS 128、Definition Flash 螺旋CT，手辈愫0.75 mm。增强扫描经高压注射器在右前臂静脉内注入高浓度对比剂碘帕醇（370 mgI/ml）80～100 ml，流率3.5～4.5 ml/s。具体方法：首先团注造影剂（碘帕醇370 mgI/ml，15 ml）同时启动Test bolus，延迟8 s后扫描肾动脉平面15次。所得数据用DynEva动态分析软件得出AD真、假腔的时间-密度曲线。最后利用测定的真腔达峰时间启动扫描，行主动脉全程（扫描范围为胸廓人口至双侧股动脉平面）所得动脉期数据传送至MMWP工作站或Syngo.via工作站，进行多平面重建（MPR），以轴位图像观察肾动脉内膜抽离征为主，并辅以冠状位图像。

1.3 CT影像分析

由两名有心血管疾病诊断经验的高年资医师通过鸟嘴征、蜘蛛网征、偏心性内膜钙化、时间-密度曲线等影像征象及外科手术或介入治疗结果明确AD类型及真假腔，统计肾动脉内膜抽离征在真、假腔的发生情况，对于肾动脉内膜抽离征有异议的病例不列入统计范围。

1.4 统计学处理

采用SSPS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

7例急性AD中，鸟嘴征57例（100%），均位于假腔；蜘蛛网征31例（54.3%），均位于假腔；偏心性内膜钙化37例（64.9%），均位于真腔侧；8例慢性AD中，鸟嘴征8例（100%），均位于假腔；蜘蛛网征2例（25%），均位于假腔；偏心性内膜钙化4例（50%），均位于真腔侧，见表1。65例急慢性AD真、假腔时间-密度曲线显示，真腔的CT峰值平均为（82.25±24.36）HU，假腔的CT峰值平均为（49.23±36.65）HU，前者高于后者，差异有统计学意义（t=5.835，P

前者早于后者，差异有统计学意义（t=4.569，P

3 讨论

随着介入放射学的蓬勃发展，主动脉腔内修复术，包括AD内膜瓣开窗术及人造血管内覆膜支架置入术等的广泛应用，术前明确分支血管受累情况及所供应器官的血运情况，既器官的供血来源于真腔或假腔就显得尤为重要，所以AD真、假腔的术前影像诊断显得越来越必须与重要[3]。

目前，对于AD的影像诊断常用的方法包括，US、MRI、CT等，CT检查因其高效、快捷、无创以及密度与空间分辨率高等多方面的优势，在AD影像诊断中具有不可取代的地位。通常，我们判断AD的真腔可以通过其与非夹层部分续连而确诊；然而，当主动脉全段受累、AD为螺旋状撕裂、仅扫及部分夹层或有多个破裂口时，在某些血管段或全程则较难判定真假腔。目前国内外文献对于蜘蛛网征[4]，鸟嘴征（见图2A），偏心性内膜钙化[5]（见图2B），时间-密度曲线[6]，腔内血栓等影像征象对于AD真假腔的判定有较多报道，并且各个征象对于真假腔判定的准确性也得到了明确的印证，然而各个影像征象因其不同的发生率及发生部位，导致在某些单个病例诊断中有其自身的局限性。

上述征象中发生率较高，且较为可靠的征象包括鸟嘴征、蜘蛛网征，因其仅出现在假腔中，而且在急慢性AD中均能见到，且在CT上很容易识别[7-8]，所以，这些征象在AD真假腔的诊断价值已得到公认；然而，这些征象并不是在所有的AD中的所有主动脉节段都会出现，并且当AD出现螺旋形撕裂及多个破裂口等现象时，AD真假腔诊断就存在一定的难度。另外，腔内血栓是提示假腔诊断很好征象，并且急性AD中腔内血栓的发生率较慢性AD低，然而部分腔内血栓会出现在真腔中，在熊巨新等[7]研究的30例AD患者中，腔内血栓17例位于假腔，其中1例位于真腔内，所以腔内血栓也不是假腔诊断的金标准；再者，偏心性内膜钙化在急性AD中常常提示真腔，然而在慢性AD中，该征象在真假腔均可以出现；究其原因可能是因为假腔内面可内皮化并在随后的长期夹层中钙化，从而导致假腔外壁钙化[8]。另外，有研究表明动态CT增强的时间-密度曲线可以准确的鉴别真假腔，真腔CT峰值高于假腔，达峰时间早于假腔[6]（见图2C、D），本研究也做了同样的处理，结果与文献一致；然而，该方法仅能对预先选定层面进行真假腔的定量判定，当预先选定层面以远的AD出现螺旋状撕裂或存在多个破裂口时，真假腔的判定同样存在一定的困难。所以，寻找更多可靠的影像征象来判定AD真假腔是有必要的。本研究通过回顾性分析既往的65例AD患者，发现了肾动脉内膜抽离征，并在实践中得到了良好的效果。

肾动脉内膜抽离征是指主动脉夹层内膜片纵行撕裂至肾动脉平面以下，肾动脉内膜在主动脉分离的内膜片牵拉下环形撕裂，血流沿假腔进入肾动脉中膜使得中膜分离，因假腔的存在而使抽离且未断裂或断裂的肾动脉内膜横贯于假腔内，而形成肾动脉内膜抽离征（见图2E、F、G）。本研究通过回顾分析65例经外科手术、介入手术以及既往明确的影像征象来确定AD的真假腔，如表1所示肾动脉内膜抽离征23例（35.3%），其中，急性AD患者21例，慢性AD患者2例，该征象均位于假腔内。该征象虽然在CT上发生率不是很高，但该征象一旦出现对于判定急慢性AD真假腔的作用等同于鸟嘴征，偏心性内膜钙化，蜘蛛网征，所以肾动脉抽离征对于AD真假腔的诊断是其它征象的一个很好补充。

本研究65例AD中肾动脉内膜抽离征共计23例（35.3%），其发生率低于其它影像征象，究其原因为：（1）部分Ⅰ、Ⅲ型AD累及范围未达肾动脉平面；（2）AD撕裂内膜片方向需与肾动脉走行方向成垂直角度关系；另外，可能还与CT的空间和密度分辨率不足有一定的关系。文献[9]报道蜘蛛网征在血管内超声与CT的检查中，血管内超声检查中具有较高的出现率，究其原因就是因为该项检查具有较高的空间分辨率；但是因为该项检查是有创检查，检查时间长，费用高，所以大部分r候不适应急性AD的检查。所以上述原因造成了该征象CT发现率较低；但是，当肾动脉内膜抽离征出现时对于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的判定是有确定意义的。

本研究中部分病例因假腔过大，而使得抽离的肾动脉内膜断裂，并漂浮在假腔内，此时患侧肾脏由假腔供血，其强化程度明显较对侧减弱（见图2H）；未断裂者，患侧肾脏由真腔供血，大部分患侧肾脏强化程度与对侧一致，部分表现为强化程度略低于对侧，究其原因多系假腔压迫所致，当解除压迫后肾脏供血将恢复正常，该现象是否对临床治疗方案设计有价值，将在以后进一步研究，见图2。

总而言之，虽然肾动脉内膜抽离征仅出现在Ⅰ、Ⅲ型AD（累及范围达到肾动脉平面以下）部分患者中，但是该征象的出现即能明确AD的假腔，所以该征象对于该类型AD真假的鉴别是一种很有意义的影像诊断征象。

参考文献

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（收稿日期：2016-11-27）