同种异体韧带移植重建膝交叉韧带的临床疗效观察

[摘要] 目的 探讨同种异体韧带移植重建膝关节交叉韧带的手术技巧及临床疗效。 方法 收集本科2006年1月～2009年12月手术重建膝关节前交叉韧带患者26例，后交叉韧带14例，记录术前术后临床症状及膝关节功能改善情况，并于术后12个月行Lysholm评分。 结果 术后膝关节疼痛、功能均有改善，无明显免疫排斥，术前Lysholm评分为（45.65±9.25）分，术后12个月为（86.70±3.40）分，术前与术后比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 同种异体韧带移植重建膝关节交叉韧带是自体组织重建的良好的替代物，免疫排除发生低，术后功能改善显著，值得临床推广应用。

[关键词] 交叉韧带；移植；同种异体韧带；疗效观察

[中图分类号] R684.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0187-02

膝关节交叉韧带撕脱断裂公认的手术方法是韧带重建，人工韧带存在疲劳性等缺点，组织工程韧带技术尚在试验室研究中[1]。本科2006年1月～2009年12月采用同种异体韧带重建膝关节前后交叉韧带同时损伤40例，取得较满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例，男25例，女15例；年龄17～55岁，平均34.29岁。均为单膝损伤，其中左膝23例，右膝17例。前交叉韧带断裂26例，后交叉韧带断裂14例。40例均有明确外伤史，其中车祸伤12例，打篮球及其他运动创伤16例，重物砸伤6例，其他原因6例；其中急性损伤28例，陈旧性损伤12 例。入院前未在其他医院行手术治疗、石膏固定或支具保护，术后12个月行Lysholm评分，评价膝关节功能改善情况。

1.2 手术方法

采取连续硬膜外麻醉，髌韧带两侧常规的前外和前内切口进入膝关节腔，作完整的膝关节镜检。取同种异体骨-髌腱-骨复合体，浸泡在常温生理盐水（250 mL 0.9％氯化钠溶液+160 000 U庆大霉素+地塞米松10 mg）中解冻后修整。修整其长度为13～15 cm，可吸收线编织缝合成直径7～8 mm。用粗线编织缝合肌腱两断端后作牵引线，置于工作台上予以牵引。应用关节镜及交叉韧带重建定向系统进行手术。镜下常规检查后刨除残余交叉韧带组织，髁间窝狭窄者予以扩大，根据前后交叉韧带断裂情况分别重建韧带。前交叉韧带重建方法[2]：根据等长原理确定胫骨隧道出入口及股骨外髁内面入口，选择与移植韧带相应规格的环钻分别钻全长贯通的胫骨隧道至胫前及股骨外髁隧道。沿胫骨隧道将移植韧带的送至胫骨及股骨隧道，用可吸收挤压界面挤压螺钉嵌入骨块与股骨隧道间隙中； 屈膝30°位拉紧移植物，检查前抽屉试验及Lachman试验为阴性、关节屈伸活动正常后拧入可吸收挤压螺钉固定髌骨块于胫骨隧道中，关闭创口。后交叉韧带重建方法[3]：取膝前内、外侧入路外，行后内侧入路置入关节镜至后关节腔内，确定胫骨隧道出口，钻取胫骨隧道。将移植韧带经胫骨隧道入关节腔引至股骨隧道内，用可吸收界面挤压螺钉固定股骨端骨块；同法检查韧带松紧度及稳定性良好且关节活动正常后拧紧可吸收挤压螺钉固定韧带两端。

1.3 术后处理

术后常规应用地塞米松3～5 d，10 mg/次，以5 mg/次停用，视情况口服雷公藤多苷片预防性抗免疫排斥治疗，术后48 h拔除引流管。术毕膝关节伸膝位支具制动，术后第1天开始在支具保护下进行直腿抬高功能锻炼，术后4周开始0°～90°的主动屈膝功能锻炼，6周时主动屈膝>90°。术后12周弃支具完全负重，12个月经门诊复查后恢复劳动及运动。康复过程中嘱咐患者务必在医嘱下严格执行功能锻炼及适当体育运动，注意有无排异反应、韧带松动、断裂发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t 检验，数据以均数±标准差表示，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组40例手术均顺利完成，未发现膝周血管、神经损伤。手术时间为70～130 min，平均90 min。患者术后1例切口红肿，4 d后消失，无感染患者，愈合好。40例术后均获2年以上随访。术后患者临床症状消失，行走步态及关节活动正常，可参加日常劳动。39例膝关节前、后抽屉试验均阴性，1例患者因术后未从医嘱，4周后参加篮球活动致再次拉伤，后抽屉试验Ⅰ度。经抽液和制动后未再加重，随访2年未出现严重不良症状。术后12个月时Lysholm评分为（86.70±3.40）分，与术前Lysholm评分（45.65±9.25）分比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。其中26例前交叉韧带Lysholm术后评分为（88.70±3.50）分，14例后交叉韧带术后评分为（85.70±4.10）分，前交叉韧带Lysholm术后评分略高于后交叉韧带，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。术后12个月MRI显示前后交叉韧带的信号完整，走向正常，骨隧道已见融合，无明显松动、断裂发生。随访期间无翻修患者，无严重免疫排斥发生，无艾滋病等传染疾病发生。

3 讨论

膝关节前后交叉韧带为膝关节前后方向稳定性最重要的结构，既往对于膝交叉韧带严重损伤患者采取开放行膝关节交叉韧带重建手术，但手术有需要自体取材，创伤大，影响美观，也有额外取材创伤，韧带撞击征、移植物松动、伸膝或屈膝不稳、螺钉松动、关节僵硬等手术并发症[4]。对于膝关节合并韧带损伤、交叉韧带重建翻修术均有应用。目前，同种异体韧带已经广泛应用于临床，具有取材快捷，手术时间短，创伤更少，无自体取材后的并发症等优点。 缺点则是有存在传播疾病及免疫排斥反应可能[5]。诸多研究证实：同种异体和自体移植物重建交叉韧带疗效相近[2]。但同种异体在供体材料严格消毒及去免疫原性处理中，经辐照消毒和深低温冷藏处理，去除了移植韧带携带细菌和病毒的同时，也降低了其组织抗原性，大大降低了移植免疫排斥反应。

关节镜下重建前后交叉韧带尤其需要注意术后康复计划，防止韧带意外损伤及过度肿胀、积液发生。术后早期1周内，关节需在支具保护下静力活动；术后2～4周开始被动膝关节活动练习，术后4周后开始主动膝关节主动功能锻炼，半年内避免深蹲及大力屈伸膝关节，前后交叉韧带重建功能锻炼基本一致。本研究共有重建前交叉韧带26例，后交叉韧带14例，前交叉韧带Lysholm术后评分略高于后交叉韧带，但差异无统计学意义（P > 0.05）。40例患者术后12个月Lysholm总评分较术前显著提高（P ＜ 0.05）。可见同种异体韧带移植应用于前后交叉韧带均有同种疗效，具有操作简单、取材便捷、固定牢靠、术后恢复好等优点，术后随访也未见发生生物体感染患者，可在临床放心使用。

综上所述，深低温保存的同种异体韧带重建膝关节交叉韧带可减少手术创伤，早期即可有效改善膝关节功能，完善的术前准备、细致手术操作、术后患肢护理和患肢早期功能锻炼等是避免手术失败以及保证膝关节功能良好恢复的重要保障。而在关节镜下操作创伤更小，从而避免了自体取材困难和自体损伤的负面因素，既有微创又有疗效可靠等优点，临床推广应用价值高。

[参考文献]

[1] Wang CJ，Chan YS，Weng LH，et al. Comparison of autogenous and allogenous posterior cruciate ligament reconstructions of the knee[J]. Injury，2004，35（12）：1279-1285.

[2] 刘文祥，徐斌，徐洪港，等. 关节镜下同种异体肌腱移植重建交叉韧带60例[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2010，15（4）：866-869.

[3] Lohmander LS，Englund PM，Dahl LL，et al. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries：osteoarthritis[J]. Am J Sports Med，2007，35（10）：1756-1769.

[4] Shino K，Kimura T，Hirose H，et al. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by allogeneic tendon graft. An operation for chronic ligamentous insufficiency[J]. J Bone Joint Surg Br，1986，68（5）：739-746.

[5] 孙康，汤继文，徐强，等. 自体与同种异体组织重建膝关节前交叉韧带的临床对比研究[J]. 中华外科杂志，2004，42（16）：989-992.

（收稿日期：2012-02-29 本文编辑：郭静娟）