高能量Pilon骨折的四种治疗方法疗效研究

【摘要】目的：比较4种方法治疗高能量Pilon骨折的临床效果。方法：共收治高能量Pilon骨折患者58例。按治疗方法不同分为4组：即Ⅰ组16例采用有限内固定治疗，Ⅱ组18例坚强内固定治疗，Ⅲ组10例有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗，Ⅳ组14例采用外固定支架结合有限内固定治疗。结果：经10个月~3年随访，根据Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统：Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组临床疗效优良率为62.5%、77.8%、70%和92.9%。结论：四种方法可用于高能量Pilon骨折的治疗，其中外固定支架结合有限内固定治疗疗效较佳。

【关键词】Pilon骨折；外固定；内固定；外固定支架结合有限内固定治疗法

文章编号：1009-5519（2008）19-2853-03 中图分类号：R6 文献标识码：A

Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，常合并腓骨骨折。据报道其发生率仅占下肢骨折的1%，通常发生于坠落伤、车祸、溜旱冰事故等。由于胫骨下关节面粉碎性骨折，骨缺损及远端松质骨的压缩，常伴腓骨下端的骨折和软组织的严重损伤。Pilon骨折因系胫骨干骺端的粉碎性骨折， 是较难治疗的关节内骨折，并发症多。本文回顾性分析我院自2004年1月~2007年12月以来收治的Pilon骨折患者58例分别采用4种骨折治疗方法进行功能重建并评价临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组58例，男37例，女11例，年龄19~65岁。致伤原因：车祸伤25例，高处坠伤14例，重物砸伤13例，跌伤6例。Ruedi-Allgower分型标准，Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。合并腓骨下端骨折29例，颅脑损伤3例，跟骨骨折4例，胫骨平台骨折2例。Ⅰ组16例有限内固定治疗，Ⅱ组18例坚强内固定治疗， Ⅲ组12例有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗，Ⅳ组14例采用外固定支架结合有限内固定治疗

1.2 手术方法：开放性骨折行急诊清创手术，闭合骨折采用AO推荐的手术原则，即4个典型步骤进行，干骺端的骨缺损辅以植骨治疗。对腓骨骨折者采用半管形钢板固定，恢复腓骨长度。对胫骨则分别采用3种不同治疗方法：Ⅰ组采用有限内固定治疗，直视下复位，尽量使远端关节面平整，以三叶形钢板固定于胫骨下段的前侧或内侧。若粉碎性骨折结合螺钉、克氏针或钢丝将骨折块复位固定。石膏固定至少6周。Ⅱ组采用坚强内固定治疗，根据AO手术治疗原则采用后外侧和前内侧切口进行支撑钢板螺钉分别固定腓骨和胫骨。 Ⅲ组应用超关节“T”形外固定架固定结合克氏针、螺钉等有限内固定。Ⅳ组采用外固定支架结合有限内固定治疗，有限剥离固定胫骨，复位固定后再安装外固定架。

1.3 术后处理：术后常规抬高患肢，应用甘露醇等消肿药物，嘱患者主动伸屈踝关节及足趾。外固定架于术后6~8周拆除，超踝关节夹板保护下作非负重锻炼，12周后逐渐负重。

2 结果

根据Mazur等[1]制定的踝关节症状与功能评分系统，评价标准为：优，>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差，

3 讨论

3.1 Pilon骨折是指胫骨下端穹窿部的关节内骨折，其主要特征是远侧干骺端不同程度的压缩骨折。根据关节面的移位、粉碎程度将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。对Ⅰ型按AO切开复位方法，用三叶形钢板治疗可以取得良好效果[2]。但Ⅱ型、Ⅲ型骨折往往是高能量损伤，高能量Pilon骨折一直是骨科创伤中较为棘手的问题。

3.2 Pilon骨折的临床治疗原则：当今的观点认为，应解剖复位关节面、坚强内固定、早期功能锻炼才能达到良好的治疗效果，以只要关节面粉碎不严重均应行手术内固定[3]。同时有学者提出对Pilon骨折手术的4条临床治疗原则：（1）腓骨长度的恢复；（2）胫骨关节面的解剖重建；（3）干骺端骨缺损植骨；（4）胫骨支持内固定。

3.3 手术时机的选择：目前临床关于手术时机的尚有争论，Sirkin等[4]提出，骨折后应维持距骨中立位，或急诊手术或在伤后7~12 d软组织肿胀消退后再施行手术。但Patterson等[5]则认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们认为，若软组织损伤较轻，肢体肿胀不明显，可于8~10 h内进行急诊手术，否则应在伤后7 d待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。

Pilon骨折因属关节内松质骨的爆裂骨折，骨折后出血量多而迅速，且常伴有严重软组织损伤、开放伤口污染、严重骨缺损、软骨面碎裂等，因此早期处理，争取在12 h内发生水肿前实施手术，术后有利于周围软组织和骨性组织的血供早期恢复和静脉血液回流通畅，避免皮肤坏死及肿胀加剧。若已延迟或合并有其他器官严重损伤不能耐受手术者，可先行跟骨牵引或石膏固定，待局部大部分肿胀消除，病情稳定后尽早手术，时间愈长手术难度愈大，疗效愈差。

3.4 外固定支架结合有限的内固定：从90年代开始，越来越多的学者提供使用外固定结合有限的内固定治疗方法[6]，避免对骨及软组织血运的医源性破坏。单侧有关节的外固定支架越来越广泛使用[7，8]，这可使踝关节能早期活动，较稳定的固定骨折部位，而且通过支架的撑开作用可防止骨折塌陷或移位。有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折可明显减少伤口感染、内置物外露等并发症[9]。

3.5 植骨：由于嵌压或血供破坏Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植填充植骨，以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。胫骨远端外侧植骨可促进骨折愈合，减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。目前提倡在首次手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损，特别是骨干与干骺端移行处的缺损，植骨后明显减少畸形和骨不连的发生。本组58例骨折，术中一期用自体骨或同种异体骨充填植骨，未出现骨折不愈合，且对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持非常有用。需要注意的是植骨用于维持关节面复位时，可以适当地“矫枉过正”。因为负重后复位的关节面常常要丢失一部分。

3.6 骨折并发症的防治：据文献报道感染、内置物外露等伤口并发症可达30%~50%。高洪等[10]认为胫骨的干骺端多呈粉碎性骨折，对高能量Pilon骨折的治疗上有较多的并发症，伤口感染、钢板外露等严重并发症的发生率为37%~40%。故处理并发症是治疗Pilon骨折成败的关键。

3.6.1 软组织感染与皮肤坏死：其原因为开放骨折清创不彻底、手术时机不当、有张力缝合切口、伤口引流不畅等因素。术中注意操作轻柔，不要过多剥离皮瓣，内外侧切口部的皮桥至少要>7 cm。

3.6.2 创伤性关节炎：常继发于创伤所致关节软骨的破坏或坏死，术后残留的关节面对合不良亦是一个重要的原因。特别是对于Ⅲ型骨折患者发生率较高。精细的手术技术是预防创伤性关节炎的关键，应尽可能使骨折复位，缺损处植骨，最大程度恢复关节面的完整性。

3.6.3 关节僵硬：严重的软组织损伤肿胀及长期制动，可造成局部组织机化、粘连，导致关节强直。关节僵硬的预防措施有：无创操作，减少术中出血；选择坚强的内固定，可使关节早期活动；术后早期理疗有助于关节主动功能的锻炼；抬高患肢，运用弹力袜减轻肿胀，可以在一定程度上预防关节僵硬的发生。

3.6.4 骨折延迟愈合：由于术中骨折缺损未植骨、软组织剥离广泛、内固定不牢或术后伤口感染等因素所致。选择合适的切口可使骨折处充分暴露，少剥离骨膜而影响血运，对于塌陷的骨折关节面予以撬起其下植松质骨，选择坚强的内固定，使植骨块不致移位，可预防骨折延迟愈合。

3.6.5 踝内翻：在胫骨内侧或前内侧骨缺损时最常发生，术中于胫骨前内侧置支撑钢板则可避免。若晚期发生，踝关节面的位置正常时，可行踝上截骨术，截骨的位置必须在关节面上方。

3.6.6 伤口闭合困难：可以先闭合内侧胫骨伤口，外侧腓骨伤口采用游离植皮覆盖[11]，还可以采用带血管蒂的游离肌皮瓣，或用全厚前臂桡侧皮瓣覆盖[12]。

Pilon骨折疗效相对较差，对于复杂的Ruedi-Allgower分型Ⅲ型更是如此。充分的术前准备和计划、有限内固定结合外固定架治疗，以及根据软组织损伤情况分步治疗等手段， 对提高疗效、减少并发症具有明显的优越性。为了实现 Pilon骨折治疗达到解剖复位、稳牢固定和早期活动的目标，尚需进一步开发新的内固定材料和方法，增加辅助治疗手段。

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收稿日期：2008-05-13 修回日期：2008-05-16