探讨ICU中心静脉置管的适应证、禁忌证及临床分析

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0566-02

当前中心静脉置管术已在各医院广泛应用，以满足临床上静脉营养、长时间输液、化疗以及中心静脉压监测等需要。我科于2012年3月2013年3月共施行中心静脉置管术466例，现将应用体会总结如下。

1 适应证与禁忌证

1.1 适应证 ①快速输液，尤其对于休克需快速输液者；②周围静脉穿刺困难如烫伤、烧伤、高度水肿者；③需长期静脉输液而外周血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者；④需静脉营养支持者；⑤需限制液体入量但同时又需输刺激性强的药物或血管活性药物者；⑥中心静脉测压者。

1.2 禁忌证 ①严重凝血机制障碍或正在服用华法林，全身肝素化者；②穿刺部位局部感染者；③有下列情况者避免行锁骨下静脉穿刺：严重肺气肿；胸部手术或局部放疗致局部解剖结构不清者；明确的锁骨折；严重胸廓畸形。

2 临床资料

选用深圳益心达医学新技术有限公司生产的单腔中心静脉导管包，常选择锁骨下静脉，股静脉为穿刺静脉，穿刺方法及置管参照selding方法[1]。本组共466例，男291例，女175例，其中经锁骨下静脉穿刺置管424例，经股静脉穿刺置管30例，经颈内静脉置管12例，不同途径的置管并发症、遇到的问题及导管源性感染症状不一。导管放置时间最长56d，最短2d，中位时间15d，导管非主动拔出者均按脱管计数。

3 临床分析

3.1 中心静脉置管选择途径 中心静脉置管有上腔和下腔静脉二条途径，上腔静脉常用锁骨下静脉和颈内静脉，颈内静脉因穿刺点位置使置管者颈部活动受限且固定困难，故我科基本采用锁骨下静脉穿刺方法。下腔静脉置管有股静脉、大隐静脉途径，但常用的是经股静脉途径，近年来对外周静脉中心静脉置管（PICC）的报道增多。传统的快速而确切地建立静脉通道的方法是静脉切开，因其有需要较长时间完成、输液速度不理想、患者躁动时易致导管滑脱等缺点，已很少使用。而在临床上更多采用经皮中心静脉置管的方法。尽管后者带有盲目性，可能引起一些并发症，但其具有操作简便，快捷，迅速，导管直接进入中心静脉，并且可重复穿刺应用的优点，只要正规操做，掌握技巧，把握好禁忌证，经皮穿刺中心静脉置管方法仍是一种安全、快捷、易掌握的方法。根据经验临床上我们首选锁骨下静脉置管途径，如穿刺困难，穿刺失败或有禁忌证可选用其他途径。注意事项：锁骨下静脉穿刺置管有误入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉的可能性，常规X线摄片发现导管在错误位置而明确诊断，发生率低，但有同类报道。分析误入可能因素：（1）“J”型导丝在静脉角处遇阻力，当稍加力后发生扭转，尖端改变方向；（2）操作时头部过度偏向对侧，使静脉角由直角改变成钝角；（3）导丝尖端正好处于错误的静脉开口。

3.2 中心静脉置管的经验教训及预防并发症 随着中心静脉置管的广泛应用和普及，应用技术正日益成熟，中心静脉置管的并发症逐渐减少。但仍应高度重视，及时诊断，正确处理并预防并发症的发生。

3.2.1 血肿 静脉穿刺最常见的问题是动脉损伤，多因技术不熟练、动作欠轻柔、未遵守操作规程、反复穿刺、不熟悉局部解剖所致。具体表现有：①穿刺时可感到针头有搏动感；②回抽血液为鲜红色（发绀除外）；③穿刺回抽有血无法判断时，可将注射器拔开，若血液喷涌而出，压力高，为动脉。若压力低，仅有血液缓慢滴出或未滴出为静脉（但动作要迅速）；④无须回抽，血液自动且呈搏动性进入针筒。此时应立即停止穿刺。压迫止血约10min，可再次穿刺。另外，扩张管只扩张皮肤及皮下组织，不能插入血管，否则会引起血液漏出，形成血肿。穿刺进入静脉时不一定都有“落空感”，因此不宜过分追求“落空感”，宜缓慢进针，带着负压进针，这样一进入血管内即可有回血，可防止进针过深损伤血管壁对侧或其他重要器官或组织。

3.2.2 导管源性感染 导管源性感染，发生的原因主要是无菌观念不强。预防措施：①穿刺置管中严格遵守无菌操作原则；②妥善固定导管，防止导管滑动，严禁随意将导管或拔出；③穿刺部位严格保持干燥、清洁，每日用聚维酮碘消毒，更换敷料；④如发现创口有感染迹象，或全身发热，无其他感染灶存在，应考虑导管源性感染可能，应立即拔除，并做创口分泌物培养，导管尖及血液培养[2]。⑤长期置管者，可预防性使用抗生素。

3.2.3 胸腔积液及气胸 胸腔积液及气胸也是常见的并发症，多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，肺气肿的患者，因肺尖较正常解剖位置增高而易发生。在操作中如出现以下情况应考虑为胸腔积液或气胸：①在负压进针穿刺后回吸有气体；②突发呼吸困难，血氧饱和度下降；③清醒患者出现胸痛，烦躁不安，血压下降。操作人员应立即停止穿刺，压迫局部，注意患者呼吸音变化，行X线胸片检查确诊气胸和胸腔积液，行穿刺排气（液），必要时需行胸腔闭式引流。操作者需不急不躁，避免反复多次穿刺，熟练掌握操作规程和技术。

3.2.4 误入颈内静脉 一般均为术后拍X线片证实。对于清醒患者，如误入颈内静脉，多在置管和/或置导丝过程中诉右耳根处疼痛或有异物感。分析误入的可能原因[3]：①穿刺时穿刺针的斜面应向下，否则易使导丝向上走行，置管时误入颈内静脉；②“J”型导丝在静脉角处遇阻力，稍加力后发生扭转，尖端改变方向；③穿刺针过于指向喉结方向，易使导丝向上走行误入颈内静脉，而穿刺针指向甲状软骨下方或环状软骨处可避免。

3.2.5 心律失常 主要原因为导丝或导管放置太深进入右心房或右心室，刺激引起房性期前收缩、室性期前收缩、短阵室速甚至心跳骤停等。操作过程中，不可将导丝、导管放置过深。一般锁骨下静脉放置12～14cm，颈内静脉放置12～15cm。本组心律失常一般发生在放置导丝时，及时退出导丝，心律失常消失，所以导丝深度一般在15～20cm左右，且操作在监护仪下进行，如有心律失常发生能及时发现。本组发生心律失常5例，其中心跳骤停1例，操作时未给予该患者心电监护。

3.2.6 气体栓塞（气栓） 气栓是一种严重并发症，因胸腔内负压，空气可通过导管被吸入中心静脉内，一旦吸入大量空气，将产生气栓，病情危重，处理相当困难，病死率极高。预防措施：①穿刺置管中在抽出导丝后迅速用左手将导管尾端反折或用手指堵住导管尾端；②及时更换液体，防止滴空现象；③严格保持输液通路的完整性和连续性，严防各连接处出现脱节现象；④穿刺置管时患者应取头低位，尽量避免深吸气和咳嗽；⑤对导管放置时间长者，拔除导管后立即用凡士林纱布覆盖，蝶形胶布加压包扎。

3.2.7 皮下积液 本组发生2例皮下积液，均为极度消瘦的肿瘤患者，皮肤松弛，皮下组织疏松，置管欠顺利，术后回抽见血，但输液3～4h后发现右颈、上胸部出现皮下积液，再回抽导管已无回血。原因：①导管放置深度不够，约10cm左右，回血可能为导管尖端刚进血管，而侧空在血管外；②因皮肤松弛固定欠妥当。

3.2.8 血栓 血栓包括血栓栓塞和静脉血栓形成，发生原因为血管壁损伤以及未及时用肝素封管有关。早期的堵管，脱管都与护理不当有关。预防措施：①提高操作技术水平，尽量一次穿刺成功，减少静脉内膜损伤；②严格管理，停止输液后及时用肝素生理盐水15～20ml封管；③遇到输液不畅时，可用针筒回抽，如回血顺利，可继续输液，如无回血考虑管腔已堵，可拔管，切忌用液体冲洗或挤压，以免将导管内的血栓挤出造成栓塞。

3.3 导管阻塞及护理问题 导管阻塞包括静脉血栓形成、导管内血栓形成和导管内血栓栓塞。中心静脉置管在使用过程中导管内血栓形成和导管内血栓栓塞比较常见，表现为输液不畅及管腔阻塞，这些主要与导管管理不当有关。输液不畅如果是逐渐发生的，一般与导管内纤维蛋白或钙盐沉积、附壁引起管腔变窄有关；如果是突然发生堵管，则多是血凝块堵塞管腔。

3.4 注意事项 （1）静脉穿刺争取一次成功，减少静脉内膜损伤；（2）穿刺静脉选用管径较粗、血流较快的静脉；（3）严格无菌操作；（4）遇输液不畅时，如回血顺利，可继续输液。如不顺利，可将导管转动或拔出，如仍无回血者拔除导管。切忌用液体冲洗或挤压“莫菲氏管”加压输液，以免将导管内的血栓挤出，造成栓塞；（5）及时用生理盐水或肝素或枸橼酸钠溶液封管 [4]

参考文献：

[1] 王一山，杭燕南，姚培炎.实用重症监护学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000：174

[2] 胡艳宁.TPN导管并发感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2000，1（4）：319-320

[3] 梁爱霞，唐兴祥.锁骨下静脉置管误入颈内静脉4例[J].临床麻醉学杂志，2000，11（16）：563

[4] 郭世盛，张艳华，张洁，等.中心静脉置管1530例报告.中国实用外科杂志，1995，15（6）：353-354.