经瞳孔温热疗法治疗高度近视患者的老年性黄斑变性

【摘要】 目的: 评价瞳孔温热疗法（transpupillarythermotherapy ，TTT）治疗高度近视患者的老年性黄斑变性(age related macular degeneration, AMD)的临床疗效。 方法:使用810nm半导体激光治疗仪对13例14只眼高度近视患者的AMD进行TTT治疗。光斑2.0mm，能量150-225mW；光斑3.0mm，能量200-325mW，照射时间60S。治疗后随访时间3-18个月，平均10.4个月，通过视力、全视网膜镜检查及眼底荧光血管造影（fundusfluoresceinangiography, FFA）观察治疗效果。结果: 治疗后5只眼视力提高，占35.7%，8只眼视力稳定，占57.1%，1只眼视力下降，占7.1%。FFA检查显示：TTT治疗后1个月：6只眼渗漏停止，占42.9%；2只眼渗漏好转，占14.3%，6只眼渗漏持续，占42.9%；对渗漏持续的6只眼经多次TTT治疗后，渗漏完全停止。再次行TTT治疗者6只眼，占42.9%。治疗随访期间无明显治疗副作用。结论:TTT治疗能使大部分高度近视患者的AMD患眼视力稳定或提高，封闭CNV，使用安全，但激光治疗参数尚需进一步探索。

【关键词】 高度近视 脉络膜新生血管化黄斑变性治疗

老年性黄斑变性（AMD）和高度近视均可因脉络膜新生血管（choroidal neovascularization， CNV）严重影响视力。近年来，应用经瞳孔温热疗法（TTT）治疗这两种疾病，取得一定的疗效。而对高度近视患者患有AMD进行TTT治疗的报导甚少。现将我院自2002年6月至2006年6月对13例14只眼高度近视患者的AMD行TTT治疗报告如下：

1 对象和方法

1.1对象

在我院门诊或住院的AMD患者13例14只眼，均经视力、验光、裂隙灯、散瞳后全视网膜镜检查及FFA检查。诊断标准按照我国1986年8月中华医学会眼科学会眼底病学组讨论制订的《老年性黄斑变性临床诊断标准》[1]。其中男性8例9只眼，女性5例5只眼。年龄51-79岁，平均65.3岁。近视度数-6.00DS~-15.00DS，平均-7.50DS。就诊时矫正视力在0.05及其以下者7只眼，0.06~0.2者5只眼，0.3及其以上者2只眼。自觉视力突然下降到就诊时的病程为10天-6个月。13例14只眼均明确显示CNV，其中典型性者6只眼，占42.9%；隐匿性者8只眼，占57.1%。CNV合并视网膜色素上皮脱离者2只眼。

1.2 方法

采用法国光太810nm半导体激光治疗仪，设备型号：双子星(Viridis-Twin)，根据黄斑病变范围大小选择光斑和能量，本组病例光斑直径2.0mm，能量150-225mW；光斑直径3.0mm，能量200-325mW，时间60S。14只眼中照射1个光斑者12只眼，照射2个光斑者2只眼。行1次TTT治疗者8只眼，占57.1%；行2次TTT治疗者5只眼，占35.7%；行3次TTT治疗者1只眼，占7.1%。

1.3 随访观察

TTT治疗后随诊观察，随访时间3-18个月，平均10.4个月。随诊时检查矫正视力、散瞳后检查眼底及TTT治疗1个月后FFA检查。以国际标准视力表检查结果评定视力变化情况，视力提高或降低2行或2行以上为视力进步或下降；视力变化在1行范围内为视力稳定，视力0.1以下者以视力变化0.02为1行计。FFA检查中CNV无渗漏者为渗漏停止；CNV渗漏范围不足治疗前50%为渗漏好转，大于50%为持续渗漏；渗漏范围较治疗前扩大为渗漏增加；TTT治疗后，渗漏曾完全停止，后又出现CNV渗漏或新的CNV病变者为复发。

2 结果

2.1 FFA检查

14只眼在TTT治疗1个月后复查FFA显示：6只眼渗漏停止，占42.9%；2只眼渗漏好转，占14.3%，最终随访渗漏停止；6只眼渗漏持续，占42.9%；对渗漏持续的6只眼进行第二次治疗，治疗后1个月复查FFA显示：5只眼渗漏停止，有1只眼持续渗漏，经第三次治疗后才停止渗漏，但视力下降。所有患者TTT治疗后眼底出血和渗出均减轻。

2.2 视力

治疗后末次随诊时，5只眼视力提高，占35.7%，8只眼视力稳定，占57.1%，1只眼视力下降，占7.1%。其中，行1次TTT治疗的8只眼，4只眼视力提高，占50%，4只眼视力稳定，占50%；行2或3次TTT治疗的6只眼中，1只眼视力提高，占16.7%，4只眼视力稳定，占66.7%，1只眼视力下降，占16.7%。

2.3 不良反应

治疗和随访期间14只眼未发生明显并发症。

3 讨论

AMD是老年人视力丧失的主要眼病之一，其危害在于黄斑中心凹形成的CNV，常继发视网膜色素上皮或（和）神经上皮脱离，直至晚期瘢痕形成。其机理大都认为在老年人随着血管硬化、血液动力学和粘稠度的改变，以及毛细血管的功能和结构的退变。常造成黄斑区色素上皮和神经上皮细胞代谢异常及组织改变，即玻璃膜肥厚和玻璃样变，使脉络膜新生血管可以穿过变性的玻璃膜到视网膜下形成CNV。高度近视中病理性近视患者由于眼轴不断变长严重影响后极部视网膜脉络膜的微循环，Bruch膜营养障碍，引起Bruch膜破裂，黄斑部外层视网膜缺血缺氧，从而产生血管生成因子刺激脉络膜毛细血管新生，形成CNV[2.3]。因此，对于高度近视患者出现CNV应鉴别是AMD，还是病理性近视本身引起。

TTT治疗CNV是较新的方法，1999年开始，Reichel等运用TTT治疗AMD的CNV，获得了较好的效果，使大部分患者视力保持稳定或提高[4，5]。TTT治疗CNV的机制可能同热闭塞血管，RPE迁移、转换、增殖以及抑制血管生成有关。与传统的激光器相比，TTT采用大光斑、低能量，可使热量达到眼内深层CNV处，使其部分或全部闭合，促进渗出和出血的吸收，使瘢痕薄化，同时还相对保存病变表面的视网膜功能[6]。

在TTT治疗高度近视患者的AMD，光斑大小根据CNV的范围选用，以光斑覆盖整个病变区为原则。能量选择应首先考虑到高度近视眼眼轴延长，脉络膜与视网膜进行性萎缩、变性、变薄，脉络膜大血管血栓形成，视网膜血管闭塞。导致视网膜、脉络膜血流速度减慢。在行TTT治疗时不能及时将热量带走，增加了病变区的额外热量。故应用的能量较低。其次，对于隐匿性CNV往往位于视网膜色素上皮下，常伴有视网膜色素上皮下渗出和出血。这种情况应加大激光的能量。最后在每次治疗时均在黄斑区外视网膜预照射。本组病例所采用的能量为同期治疗其它AMD所用能量的87.5%。

有报道AMD患者在1次TTT治疗后需再次治疗的比例26.0%[4]，本组患者中42.9%的患眼行再次治疗。再次治疗后大部分视力稳定（66.7%）甚至提高（16.7%），这可能与我们首次治疗时激光能量偏低有关。由于本组病例数较少,尽管治疗和随访期间未发生明显并发症，但是,如果增加治疗能量，是否会增加不良反应的发生。TTT治疗能使大部分高度近视患者的AMD患眼视力稳定或提高，封闭CNV，使用安全。但应综合考虑高度近视及AMD的两种疾病的影响，其最佳治疗参数、远期疗效等需更大样本的、更长期的临床观察。

参考文献

〔1〕全国眼底病研究协作组老年性黄斑变性临床诊断标准[J] 眼科新进展1986 6（4）：15

〔2〕李凤鸣,李子良等.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996.2095-2096.

〔3〕 谭薇，董正华.高度近视性黄斑出血的临床表现与荧光素眼底血管造影[J]. 临床眼科杂志, 2003,2:137-138.

〔4〕Reichel E, Berrocal A, Ip M, et al. Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal neovascularisation in patients with age related macular degeneration[J]. Opthalmology , 1999,106:1908-1914.

〔5〕 Newsom RSB, McAlister JC, Saeed M et al. Transpupillary thermotherapy(TTT) for the treatment of choroidal neovascularization[J]. Br J Opthalmol , 2001,85:173-178.

〔6〕 Mainster MA, Reichel E. Transpupillary thermotherapy for age related macular degeneration: long-pulsephotocoagulation, apoptosis, and heat shock proteins[J]. Opthalmic Surg Lasers, 2000,31:359-373.