粘连性肠梗阻手术治疗的探讨

摘要 目的：探讨粘连性肠梗阻手术治疗时机、方法的选择及其临床效果，总结经验。方法：收治粘连性肠梗阻患者98例，回顾性分析临床资料，总结分析手术治疗的时机、方法和临床效果。结果：全组病例行开腹粘连松解或肠切除吻合手术75例，1年内复发5例，复发率9.8%；行粘连松解后肠排列术23例，1年内无复发，发生1例术后肠瘘。结论：粘连性肠梗阻治疗方法、手术时机及方式选择需要外科医生在如实掌握并迅速分析患者的发病资料、病史、辅助检查等资料做出综合判断；开腹粘连松解或肠切除吻合术仍为粘连性肠梗阻手术治疗的主要方法；肠排列术复发率较低，可作为广泛性复发性粘连性肠梗阻手术治疗首选方法。

关键词 粘连性肠梗阻手术治疗探讨

粘连性肠梗阻是腹部术后常见的并发症，随着手术的增加而增加，其病死率8%～13%[1]。随着医学的发展，其治疗方法得到了很大的改善，但是其手术治疗时机的把握和术式的选择依然是外科医生需要面对并且迫于解决的难题，本文通过过去5年的病例回顾性分析，探讨粘连性肠梗阻手术治疗的时机和术式的选择。

资料与方法

2003年7月～2010年7月收治粘连性肠梗阻患者98例，男62例，女36例，年龄9～74岁，平均45岁，均有腹部手术史。1次梗阻75例，2次梗阻20例，3次以上3例。

治疗方法：本组98例患者入院后经有效胃肠减压、禁食、补液、纠正水、电解质及酸碱紊乱后症状不缓解，48小时内急诊开腹手术73例，48～72小时内急诊开腹手术16例，72小时～7天内开腹手术9例，有2例已并发感染性休克阶段，其中行粘连松解或肠切除吻合术75例，粘连松解或肠切除手术后小肠排列术23例。

结果

本组病例除1例发生肠瘘外，全部治愈，无死亡病例，其中行开腹粘连松解或肠切除吻合手术的75例，1年内复发5例，复发率6.7%；行粘连松解或肠切除手术后肠排列术23例，1年内无复发，发生1例肠瘘。

讨论

治疗方法和时机的选择：肠梗阻根据其梗阻的性质、类刑、程度及患者的自身状况选择保守治疗或手术治疗。对于急性粘连性小肠梗阻患者，鉴别其梗阻是单纯性还是绞窄性是极为重要的，因两者在预后和处理方式、方法上都有所不同。随着医疗条件的改善，粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因，但治疗观点仍不一致。因此，粘连性肠梗阻手术治疗指征成为普外科医生关注的问题。手术指征为已发生绞窄、有绞窄趋势和经非手术治疗无效3条[2]。就关于手术时机的选择总结如下：有绞窄或疑有绞窄情况时均应积极手术；单纯性肠梗阻经保守治疗12～24小时未见好转或症状加重则中转手术；对于有手术指征的病例，例如体查可见部位固定的肠型或者X线检查可见固定部位的液平面等，即使经保守治疗获得缓解，也应考虑手术探查；对于症状长期反复发作的患者，由于每次发作都会对全身有一定的影响以及对局部肠管造成一定的损害，因此，一旦确诊为粘连性肠梗阻，我们也主张积极手术，应在症状发生后48小时内手术或者经保守治疗后择期手术。值得注意的是一些因内疝形成导致不完全性肠梗阻的病例虽然经保守治疗后有一定的效果，但症状反复，仍需要手术治疗。

粘连性肠梗阻手术治疗的方式选择：手术治疗的方式有常规开腹粘连松解或肠切除吻合手术和肠排列术。对于肠管血运较好，梗阻由束带、点片状粘连引起者，束带切除或粘连松解即可达到满意效果。术中应从Treitz韧带开始松解到肠梗阻部位以下空虚肠管，甚至近回盲部，特别是形成肠梗阻的部位。松解过程中应仔细细心，直视下分离，以锐性分离为好，修复破裂的浆膜，防止或尽量减少肠管的损伤与再粘连的机会。仅有轻度肠管狭窄不必做肠切除，通畅即可。首次术后粘连性肠梗阻者此术治疗效果满意。在病例中出现以下情况的，行肠切除吻合术：腹部多次手术，小肠局限于一段粘连成团无法分离或分离特别困难者；分离段肠管多处损伤，修复后肠瘘、狭窄发生机会较大者；严重粘连使该段肠管严重狭窄者；各种原因引起肠管失去活力或发生绞窄坏死者。肠排列术是预防术后再发生粘连性肠梗阻的重要方法。小肠排列术分外排列术和内排列术。经过总结病例资料，对两者适应证总结如下：多次腹部手术，粘连广泛严重，复发次数较多，病程较长的病例，估计常规粘连松解术后很难避免再次发生粘连性肠梗阻者，采取内排列术；在粘连相对较轻，病程短，复发次数少的患者，采取外排列术。肠排列术可作为复发者的首选方法，回顾性分析本组病例，对于复发者，行肠排列术，可以有效防止粘连的再次出现，从而预防梗阻的发生。这与金小祥等认为[3]，肠排列术可以有效预防广泛性复发性粘连性肠梗阻复发的结果相近。病例中出现1例术后肠瘘病例，因为相对外排列术，小肠内排列术手术肠壁需戳孔置M—A管，这增加肠瘘的可能，而且这还与患者本身恢复能力相关，所以要严格该术的适应证和禁忌证。

手术粘连的防治：急性粘连性小肠梗阻行手术治疗，因无很好的防止粘连的方法，术后还会发生新的粘连，并可使粘连面及程度越来越大，所以如何防止术后肠管再粘连尤为重要，且直接影响手术效果。术中注意以下几点可尽量防止粘连：①清除手套上的滑石粉，不遗留妊线头、纱布、棉花纤维、切除的组织等异物十腹腔内，减少肉芽组织的产生；②减少缺血的组织不作大块组织的结扎，有缺血可疑的部分，以大网膜覆盖，即使有粘连产生，已有大网膜相隔；③注意无菌操作技术，减少炎性渗出；④保护浆膜面，防止损伤与干燥；⑤腹膜缺损部分任其敞开，不做有张力的缝合；⑥清除腹膜内的积液、渗血，必要时放引流管；⑦关腹前将大网膜铺置在切口下；⑧及时治疗腹膜内炎性病变，防止炎症的扩散[4]。