100例头位初产产妇产程图在剖宫产术中的临床分析

【摘要】

目的 分析行剖宫产术头位初产产妇的产程图以尽早发现异常，适时终止妊娠。方法 回顾分析比较100例行剖宫产术头位初产产妇的产程图与阴道自然分娩头位初产产妇的产程图。结果 剖宫产组潜伏期宫颈扩张率平均为0.31 cm/h，活跃期宫颈扩张率平均为0.19 cm/h。自然分娩组潜伏期宫颈扩张率平均为1.37 cm/h，活跃期宫颈扩张率平均为2.41 cm/h。差异有显著统计学意义（P<0.01）。剖宫产组潜伏期胎头下降率平均为0.02 cm/h，活跃期胎头下降率平均为0.04 cm/h。自然分娩组潜伏期胎头下降率平均0.03 cm/h，活跃期胎头下降率平均0.73 cm/h（P<0.01），差异有显著统计学意义。结论 观察产程图以宫颈扩张率及活跃期胎头下降率作为重点观察最有意义。

【关键词】 头位初产　产程图　剖宫产

正常初产妇头位产时产程曲线图的临床应用已屡有报道［1，2］。这对识别难产是简单易行的方法，特别适合基层医院，对降低围产期母婴并发症有十分重要的意义。本文就我院2005年1月以来，初产妇头位剖宫产100例的异常曲线图进行探讨，期望通过分析提高对剖宫产的认识，为今后正确处理产程提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文对我院2005年1月～2006年1月足月、单胎头位、婴儿体重在3000 g以上的剖宫产100例进行分析。

1.2 方法 采用的产程曲线分为潜伏期和活跃期两段。潜伏期开始，为有规律宫缩，每10 min宫缩1～3次；在院内待产者为有规律宫缩伴有宫颈扩张。活跃期为宫口开大3 cm到宫口开全。胎先露下降曲线为与宫颈扩张线走向一致的伴行曲线。胎头下降活跃期开始与宫颈扩张活跃期开始一致。

2 结果

2.1 潜伏期 最短3 h，最长51 h，平均14 h 30 min。以我院自然分娩组200例作对照组，最短为30 min；最长为34 h，平均4 h 40 min 12 s±4 h 4 min 48 s，生理界限值为12 h 49 min 48 s。

2.2 活跃期 指活跃期开始至分娩结束止，最短1 h，最长55 h 10 min 12 s，平均16 h 33 min 36 s。自然分娩组最短20 min 24 s；最长41 h 30 min，平均5 h 36 min±4 h 12 min，其生理界限值为14 h。剖宫产中活跃期较短，多因胎儿宫内窘迫及明显的骨盆狭窄而手术。如将骨盆狭窄5例除外，则活跃期平均为17 h 6 min。

2.3 宫颈扩张率 （1）潜伏期宫颈扩张率最慢0.04 cm/h，最快1 cm/h，平均0.31 cm/h。自然分娩组最慢0.05 cm/h，最快8082 cm/h，平均1.37 cm/h。P<0.01，差异有显著统计学意义。（2）活跃期宫颈扩张率：最慢0.03 cm/h；最快1.5 cm/h；有16例活跃期停滞在3 cm，平均0.19 cm/h。自然分娩组最慢0.17 cm/h，最快20 cm/h，平均2.41 cm/h。差异有显著统计学意义（P<0.01）。

2.4 胎头下降率 （1）潜伏期胎头下降率：最慢0.02　cm/ h，最快0.32 cm/ h，平均0.02 cm/ h。其中有75例潜伏期胎头未下降。自然分娩组平均0.03 cm/ h，其中149例潜伏期胎头未下降。二者差别不大。（2）活跃期胎头下降率：最慢0.02 cm/ h；最快0.50 cm/ h；其中50例此期胎头未下降，平均0.04 cm/ h。自然分娩组最慢0.02 cm/ h；最快11.17 cm/ h，平均0.73 cm/ h。差异有显著统计学意义（P<0.01）。

2.5 剖宫产指征 剖宫产的手术指征往往不是单一的，如子宫先兆破裂常因头盆不称及骨盆狭窄所致。相对性头盆不称又与胎儿过大及头位异常等有关：（1）潜伏期内手术指征：12例中相对性头盆不称3例，其中2例婴儿体重超过3500 g，1例脐带过短，2例并发胎儿宫内窘迫，单纯胎儿宫内窘迫3例，宫颈水肿2例，原发宫缩乏力2例，重度妊高征1例，过期产1例。（2）活跃期内手术指征：88例中活跃期延长57例，系指活跃期超过14 h或宫颈扩张率不到0.9 cm/h。活跃期停滞31例为宫口停滞在某一阶段超过4 h以上。指征见表1。有的剖宫产指征不只一个，如活跃期延长中，有49例具1个指征；8例具2个指征.活跃期停滞中；19例具3个指征；12例具2个指征。剖宫产100例，胎头方位不正者99例，见表2。 表1 活跃期手术指征表2 剖宫产100例的胎方位

2.6 剖宫产指征与宫颈扩张的关系 从统计来看，未发现明显关系。无论哪一种指征，宫口扩张均可停滞在各阶段上［1］。

2.7 剖宫产指征与胎头下降的关系 100例剖宫产有91例梗阻在“0”位以上。7例达“+1”位，为胎儿宫内窘迫4例；相对性头盆不称1例；继发宫缩无力2例。有2例胎头达“+2”位，1例因宫颈水肿，经过处理显效不大而手术；1例子宫先兆破裂。

2.8 处理 根据我院的潜伏期生理界限12 h，凡产程开始经过12 h不进入活跃期，则采取积极处理。产妇情绪差、进食、休息欠佳，给予度冷丁，补液。活跃期延长或停滞的产妇除上述处理外，行阴道检查，如未发现明显头盆不称，则行人工破膜。宫缩无力给催产素5 u加入5%葡萄糖液500 ml内静滴，视宫缩情况调整滴速，由专人守护严密观察2～4 h，无进展则手术结束分娩。100例剖宫产93例经过处理，有效仅25例，占26.77%，有效程度不大，宫颈扩张率的增加仅为0.09～0.6 cm/h，平均仅增加0.35 cm/h。1例经处理后活跃期宫颈扩张率由0.27 cm/h增加到3.03 cm/h，但因子宫先兆破裂而进行手术。在100例剖宫产中，处理的时间与处理之后的效果无明显关系，在潜伏期及活跃期处理时间为1～40 h，其效果均相似。

3 讨论

100例剖宫产的潜伏期及活跃期平均值均较我院自然分娩组长，但潜伏期未超过其最大界限值。比较有意义的为宫颈扩张率及活跃期胎头下降率。100例剖宫产潜伏期宫颈扩张率平均为0.31 cm/h，自然分娩组为1.37 cm/h（P<0.01）。活跃期宫颈扩张率：剖宫产平均为0.19 cm/h，自然分娩组平均为2.41 cm/h（P<0.01）。特别是经过处理后宫颈扩张情况对判断能否自然分娩更有意义。100例剖宫产经过处理的93例，有进展的仅占26.77%，而宫颈扩张率平均只增加0.35 cm/h。即使这样，活跃期的宫颈扩张率也达不到0.9 cm/h。自然分娩组个别也有慢至0.05 cm/h者，但经过处理后宫颈扩张率增加2～25倍，特别是人工破膜后进展迅速。剖宫产处理时间1～40 h，效果均不显著。自然分娩组处理时间3～30 h，效果显著，故处理后的进展情况是决定手术的关键。因此，观察产程中，如发现进展不大，特别是宫颈扩张率低于0.9 cm/h，最好提前处理。如无进步，可提前手术结束分娩，以确保母婴安全。

活跃期胎头下降率对识别难产具有重要意义。100例剖宫产活跃期胎头下降率平均为0.04 cm/h，其中50例胎头未下降。自然分娩活跃期胎头下降率为0.73 cm/h（P<0.01）。100例剖宫产无论其指征如何，活跃期均可停滞于宫口扩张的各个阶段，有的甚至宫口已扩展到7～8 cm，但91例胎头均梗阻于“0”位以上，占91%。有7例先露部达到“+1”位，其中4例为胎儿宫内窘迫不能等待，1例为相对性头盆不称，虽然先露到达“+1”位但胎头大部分还未入盆，2例为继发宫缩乏力，另有2例胎头先露到达“+2”位，1例为宫颈水肿，宫口停滞在6～7 cm/h，1例为子宫先兆破裂出现病理收缩环。故活跃期胎头下降率对能否自然分娩是有意义的。

对胎头高低判断，除肛查外，还应注意腹部扪诊，因为有些头盆不称或骨盆狭窄的初产妇，由于胎头在骨盆挤压时间过久，胎头过度变形水肿，以致肛查感到头低，而实际大部分还未入盆。

剖宫产的指征在临床上表现不是单一的，常含有数个因素。如相对性头盆不称，又常有胎儿过大、头位不正等因素。由于滞产又可引起胎儿宫内窘迫、宫颈水肿等。

本组100例剖宫产，明显的骨盆狭窄仅5例，2例入口狭窄，阴道检查可触及骶骨岬，头不入盆；2例坐骨棘间径小于10 cm，胎头梗阻在“0”位；1例倾斜骨盆。从100例剖宫产的胎头位置来看，99例均显示头位不正，持续性枕横位及枕后位占91%。故其剖宫产主要原因可能还是由于骨盆狭窄及头盆不称。不论何种异常可决定是否手术。这就要减少临产时的X线骨盆测量。1981年Jagani等［3］提到，骨盆X线测量的价值值得怀疑。笔者观察51例产妇，其中27例剖宫产，24例阴道分娩。此51例产妇均用缩宫素滴注到每2～3 min阵缩1次。笔者用了多种骨盆测量数据与婴儿体重作比较而绘出图表，发现这些数据，在剖宫产及阴道分娩组中，没有什么区别。婴儿的体重不易准确测出。笔者认为骨盆测量及婴儿体重的可变性不能判断分娩的难易。本组100例剖宫产平均婴儿体重接近。Jagani等主张用产程图观察，特别是对宫颈扩张速度的观察。我们也有同感。

处理中值得提出的为破膜问题［2］。能从阴道分娩者，破膜后进展非常迅速。头较高者，能很快入盆，宫口常能于4～5 h全开。故在活跃期发现宫颈扩张阻滞，行阴道检查，如无明显头盆不称，一般均破膜。破膜后产力不强，可用缩宫素5 u加入5%葡萄糖液500 ml中，静脉缓滴。有较好宫缩者，观察2～4 h，进步较小则行剖宫产。本组100例剖宫产，手术时仅12例未破膜，为在潜伏期及明显骨盆狭窄而手术。

本组100例婴儿无死亡。苍白窒息6例，均经抢救痊愈出院。

4 小结

本组分析100例初产头位剖宫产产程曲线图异常表现。认为对宫颈扩张率及活跃期胎头下降率作重点观察最有意义。潜伏期宫颈扩张率平均为0.31 cm/h，活跃期宫颈扩张平均为0.19 cm/h。活跃期胎头下降率平均为0.04 cm/h，处理后进展均较小。

【参考文献】

1 曹珍修.初产妇头位产时产程曲线活跃期异常的探讨——附100例临床分析.中华妇产科杂志，1981，16：196.

2 蔡汉钟.伴随产程图表的临床应用.中华妇产科杂志，1981，16:193.

3 Jagani N.The predictability of labor out-come from a comparison of birth weight and X-ray pelvimetry.Am J Obstet Gyncco，1981，139:507.