经脐单孔腹腔镜行胆囊切除术128例分析

摘要目的：探讨经脐单孔腹腔镜在普通外科中的应用，总结早期手术经验。方法：回顾性分析128例经脐单孔行单孔腹腔镜行胆囊切除术患者的临床资料。结果：3例因胆囊颈部结石嵌顿、胆囊明显肿胀和肥胖，显露困难，且术后需引流，改为三孔法完成手术，其余均成功行经脐单孔腹腔镜手术，成功率97.7%，手术时间15～120分钟，无术后出血、胆瘘、感染、胆道损伤等并发症发生，出院时脐部切口瘢痕小而隐藏脐凹，无可视瘢痕。结论：经脐单孔腹腔镜手术安全可行，具有微创、美观、疗效确切等优点，手术操作难度较传统腹腔镜手术高，应谨慎把握手术适应证，由经验丰富的腹腔镜医师开展。

关键词胆囊切除术腹腔镜单孔经脐无瘢痕手术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.086

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)技术水平的提高和新型腹腔镜器械的研发，LC向更加微创和更加美容方向发展。2009年6月～2011年8月应用针式腹腔镜和曲线形器械成功行128例，除3例转为三孔法LC外，余125例均行经脐单孔腹腔镜胆囊切除效果良好。现报告如下。

资料与方法

本组患者128例，男62例，女66例，年龄28～82岁。其中胆囊息肉病变31例，胆囊结石97例，包括颈部结石嵌顿8例，急性胆囊炎发作26例，病程1～12天。有合并症40例，合并高血压19例，冠心病8例，合并糖尿病6例，合并肝功能损害2例，合并慢性支气管炎2例，合并胆源性胰腺炎1例，合并大面积烧伤2例。

方法：术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，头高30°，左倾15°，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切开皮肤1/3～1/2圈，长1.2～1.5cm，闭合法建立气腹。于切口中间插入5mm软质Trocar，置入5mm30°腹腔镜，观察气腹针穿刺和盲穿路径有无腹腔脏器损伤、穿刺孔周围有无粘连、胆囊和胆囊三角情况。术者决定行TUSPLC后，于切口左侧置入5mm软质Trocar，作为主操作；右侧置入2mm弹簧抓钳，夹持胆囊。采用曲线型电凝钩从后三角入路，解剖出胆囊管和胆囊动脉，确认肝总管、胆总管、胆囊颈部后，分别采用5mm威克夹夹闭，游离并切除胆囊。再次检查穿刺孔周围，手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤，而后自脐孔取出胆囊，采用可吸收线缝合腹膜和皮下组织，切口免拆线。

结果

128例患者中3例因胆囊颈部结石嵌顿、胆囊明显肿胀和肥胖，显露困难，且术后需引流，中转3孔法腹腔镜手术外，其余125例手术均顺利完成单孔腹腔镜胆囊切除手术，无中转开腹手术，手术时间15～120分钟，平均52分钟；术中出血10～100ml，平均20ml。术后6小时开始流质饮食；住院2～5天，7天拆线后脐部手术切口缝合后腹壁几乎无可见的手术瘢痕。术后未见继发性出血、胆漏、切口感染及黄疸等并发症发生。随访2～12个月，无脐疝发生，切口瘢痕不明显，美容效果满意。

讨论

随着人们对生活质量要求的提高，腹腔镜技术与微创理念进一步发展，外科医师致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤和美容的效果，经脐入路腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，2009年6月～2011年10月已完成128例，除3例改为3孔法外，其余均正常完成，脐部皱褶部位切口愈合后，术后腹壁基本上无可见的手术瘢痕，基本达到了经自然腔道手术(NOTES)追求的腹壁无瘢痕的美容效果［１］。

通过对128例患者术后临床资料的分析：与传统腹腔镜相比较，操作难度体现在：①在单孔条件下器械和光源近乎同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断；②腹腔镜和各种操作器械几乎平行进入腹腔，腹腔内的器械、腹腔外的器械手柄及穿刺戳壳均会限制操作空间，甚至相互冲突，从而造成操作上的困难；③孔道单一，器械经单孔进入腹腔，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，不利于器官暴露。针对以上问题总结经验：①通过调整戳孔深度、变换操作孔的位置和选用不同长度的器械来尽量避免操作中的器械冲突。②改变原有操作习惯，贯彻交叉操作理念，在腹腔内进行反向操作，即右手器械向左侧牵拉，反之亦然，更有利于靶器官的暴露。③通过调整患者的来协助暴露靶器官。另外随着器械的更新，这些问题可以得到更好地解决。

对于刚刚开展单孔腹腔镜手术的医师来说，术前严格把握适应证十分重要，其主要原则是尽量简化操作步骤和降低手术难度，通过临床操作经验总结单孔腹腔镜操作要点：①单孔腹腔镜在脐部的穿刺孔为盲穿，不能像传统LC那样得到监视，穿刺时应提起皮肤及建立足够的气腹，防止穿刺时损伤腹腔脏器，因此增加手术的风险性。②穿刺后入镜观察穿刺孔周围有无粘连、腹腔脏器有无损伤、胆囊及胆囊三角情况，以决定是否中转传统腹腔镜手术或开腹手术。③采用曲线电凝钩解剖，并游离胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管间的关系后，使用威克夹夹闭胆囊管，顺行切除胆囊。④LESS手术时极少放置腹腔引流，主要是由于经过脐部留置引流管容易移位，不能达到充分引流的目的，因此术中应注意对操作区域的冲洗，吸净渗液，由于急性期胆囊炎周围炎性渗出较多，渗出液体易于积存在膈下、肝下等处，应仔细检查，避免术后感染或胆漏。⑤由于操作器械的进出均在盲视下进行，注意器械进出的角度，应贴近腹壁进行，手术结束时应检查穿刺孔周围、手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤。术毕时冲洗术野确认无出血和渗血，纱布球沾擦创面确认无胆漏。手术中把握好适应证是减少副损伤的关键。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术安全可行，具有微创、美观、疗效确切等优点，但手术操作难度较传统腹腔镜手术高，应谨慎把握手术适应证，随着更多先进手术器械的出现，单孔腹腔镜技术将会更广泛、更深入应用于临床实践中。

参考文献

1KaoukJ,HaberG,GoelR,etal.Single-portlaparoscopicsur-geryinurology:initialexperience［J］.Urology,2008,71(1):3-6.[ZK）][HT][FL）][HJ]