重型颅脑损伤的治疗及护理

【关键词】 重型颅脑损伤；治疗；护理

作者单位：021008呼伦贝尔市人民医院神经外科

颅脑损伤死亡占所有外伤性致死的70％。重型颅脑损伤的病死率和致残率仍在50％以上。如何提高其救治水平现仍属难题。除正确诊断和及早手术外，加强监护和有效的非手术治疗是改善重型颅脑损伤预后的重要环节之一，也是神经外科加强监护的主要内容之一。现将护理体会介绍如下。

1 重型颅脑伤概念

重型颅脑伤表现为广泛性粉碎性颅骨骨折和重度脑挫裂伤。出现急性颅内血肿、脑干伤及脑疝者，昏迷时间通常超过12 h，呈持续性昏迷或进行性昏迷加重，醒后短期出现再昏迷神经体征和生命体征都有明显改变。GCS计分为5～8分。

2 护理评估

外伤史:

首先了解受伤时间以估计伤情、选择清创时机。了解致伤原因及暴力性质，以判断可能的损伤及其严重程度。了解受伤时及受伤后情况，如伤后是否迷、有无中间清醒期、有无抽搐、失语稚瘫痪、有无瞳孔和生命体征的变化等。

3 临床表现

3.1 昏迷 意识丧失，常有烦躁，对语言无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞深昏迷 对外界一切刺激均元反应，深、浅反射消失，瞳孔对光反射迟钝或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌张力消失或轻度增强。

3.2 呕吐 呕吐也是头部外伤的常见症状之一。早期的呕吐可因自主神经功能紊乱所致。凡频繁呕吐者一应警惕颅内血肿形成。

3.3 眼球变化 ①双侧瞳孔大小不等，一侧或双侧时大时小，伴有眼球位置歪斜意识障碍，表示中脑受损。②双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，并有中枢性高热，为桥脑损伤。③一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，患者意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期随之散大，为典型的小脑幕切迹疝的表现。④深度昏迷，双侧瞳孔均散大：光反应消失.多为濒死状态。⑤双眼运动不协调，出现眼球分离、歪斜情况时，多示脑干损伤；双眼同向凝视，常表示对侧额中回后部有刺激性损伤。

3.4 肢体偏瘫 伤后一侧肢体少动或不动，对疼痛刺激反应迟钝或无反应，锥体束征阳性。并呈进行性加重。此时，应考虑血肿引起脑疝或血肿压迫运动中枢。出现大脑强直时为脑疝晚期。

3.5 命体征变化脉弱，节律紊乱。血压下降，经数分钟后逐渐恢复正常，可为脑性体克。持续性低血压则伴有脑损伤时，患者立即出现意识障碍、面色苍白及四肢松软等一过性表现，同时伴有呼吸暂停，无复合伤、内出血。若呼吸、脉搏、血压的紊乱时间长，无恢复的迹象，则常表明严重。伤后生命体征恢复正常，但随后又逐渐出现血压升高、脉压加大、呼吸及脉搏变化时，则提示有进行性颅内压增高，提示颅内继发性血肿。

3.6 脑疝 小脑幕切迹疝，最为常见，患侧瞳孔散大，患者出现对侧肢体偏瘫和进行性意识障碍恶化。枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，表现为血压升高、双侧锥体束征阳性。急性枕骨大孔疝常突然发生呼吸障碍、昏迷迅速死亡。

4 辅助检查

4.1 计算机体层摄影(CT)检查是颅脑外伤患者的首选检查，同时还可以动态地观察病变的发展与转归，对于一些特征性脑损害、 键性病变及预后的判定亦有重要意义。

4.2 X线头颅摄片能较好地显示着力部位、颅骨骨折、有j 饽物等，有一定的诊断价值。

5 救治要点

5.1 紧急处理 颅脑损伤患者的急救是否正确和及时，是抢救效果的关键。急救人员须先对受伤时间受伤原因及过程作重点了解，随即对头部和全身情况进行认真检查。正确判断伤情，严密观察伤员意识情况、瞳孔和生命体征。

5.2 保持呼吸道通畅与充分给氧，急性颅脑损伤患者常伴有气道不畅或吸人性肺炎，加重大脑缺氧致颅内压增高，加重病情。故保持气道通畅，维持良好的气体交换极为重要。

5.3 控制出血与纠正休克。

5.4 优先处理危及生命的合并伤，有颅内血肿者。需紧急开颅清除血肿。应争取在30 min内作好备皮(剃头)、配血、导尿等术前准备工作。

5.5 手术治疗

5.5.1 开放性颅脑损伤：原则上应尽早行清创缝合术，争取在伤后6 h内进行，最迟不应超过72 h。应严密缝合或修复硬脑膜和头皮硬脑膜外可放置引流管。

5.5.2 闭合性颅脑损伤：闭合性颅脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内高和脑疝。凡有手术指征患者应及时手术。如患者迅速出现再昏迷加深、一侧或两侧瞳孔散大，应力争在30 min～1 h内手术减压。

5.6 非手术治疗

5.6.1 头位与 头部抬高15°～30°，身体自然倾斜，避免颈部扭曲.以利颅内静脉回流。

5.6.2 抗脑水肿治疗 目的是解除引起颅内高压的脑组织水肿以控制颅内压力.成人常用20甘露醇稚250 ml快速滴注。紧急时可加量。病情危急时可加呋塞米20～40 mg静脉注射，肾功能障碍时可改用甘油果糖250 ml 2次/d静脉注入。

5.6.3 激素治疗 主要应用地塞米松等糖皮质激素。其治疗原则为：给药宜早、剂量宜大、疗程宜短、停药宜缓。

5.6.4 亚低温治疗 主要应用物理降温，如冰帽、冰袋、自控颅脑降温仪等。体温过高，物理降温无效时，需应用亚低温治疗。亚低温对严重脑挫裂伤、脑干(或)丘脑下部损伤伴发高热和去脑强直者具有较好治疗作用。

5.6.5 过度换气 借助呼吸机行控制性过度换气，使血PaCO2降低、PaO2升高，促使脑血管适度收缩，脑血流量减少，从而降低颅内压。PaCO2宜维持在25～30 mm Hg之间，不应

5.6.6 支持治疗 伤后2～3 d禁食、禁水，每24 h补液应限制在1500～2000 ml，24 h尿量保持在600 ml以上。注意补钾，防止因禁食、呕吐、应用脱水剂与激素引起低血钾。

6 护理措施

6.1 气道管理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；维持正常呼吸功能，持续低流量吸氧。在血气分析和呼吸功能监测下，争取尽早气管切开。在做吸痰等呼吸道处置时，应避免过度刺激支气管而产生剧烈咳嗽使颅内压过高。

6.2 生命体的观察 对伤后疑有颅内血肿的患者以及重型颅脑伤术后早期的患者，应每30～60 min观察一次生命体征、意识状态、瞳孔及眼部体征的变化，并做好记录。生命体征变化常见：急性颅内压升高时常出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢的所谓“两慢一高征”。色苍白、四肢发凉、冷汗、血压下降以及脉搏细速者应考虑合并休克。术后血压不稳或下降伴脉搏增快常提示血容量不足。脑干损伤晚期可出现脉搏速弱、血压下降、呼吸节律异常或突然停止；脑外伤患者伤后或术后的第2天起多有低热，下丘脑损伤可在早期出现中枢性高热；伤后或术后体温逐渐下降至正常后又出现上升者应考虑继发感染，常见感染为伤口、颅内、肺部及泌尿系统感染；

6.3 引流液的观察 床位调高15°~30°。注意引流袋的高度及脑室引流迅速而有效的降颅压方法之一。要注意观察引流液的颜色、流出的量和速度。引流可间断进行，引流后颅内压保持在15 mm Hg为宜。过低可引起脑室塌陷和桥静脉撕裂。预防颅内感染和保持引流管通畅是引流期问的主要措施.

6.4 饮食的护理 由于患者意识障碍多数以鼻饲为主，按医嘱给营养丰富易消化的，加强口腔护理防止并发症发生。

6.5 皮肤护理：加强翻身叩背，防止压疮及肺炎的发生。