“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术的临床分析

[摘要] 目的 探讨“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术临床广泛应用的可靠性及价值。 方法 回顾性分析采用“把持式”持续正压硬膜外腔穿刺术1000例硬脊膜外腔穿刺病例。观察穿刺时间、进针深度、注射痛、硬膜外腔置管困难、置管是否有阻力、术毕拔管后导管打折情况、镇痛效果。 结果 “把持式”穿刺术穿破硬膜的可能性小，硬脊膜外腔置管困难、导管打折发生率低、用时少、价廉、易于掌握、无注射痛。 结论 “把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术可以广泛应用，值得推广。

[关键词] 把持式；持续正压；硬脊膜外腔穿刺术

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0101-02

椎管内麻醉是我国主要开展的麻醉方法之一[1]，特别是二级以下医院应用更为广泛和重要。硬脊膜外腔（简称：硬外）穿刺是椎管内麻醉第一步，也是至关重要的一步，穿刺不成功会造成该麻醉方式失败，如果穿破硬脊膜，有全脊髓麻醉的可能，甚至危及患者的生命。“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术[2]（简称：“把持式”穿刺术），已在本院临床上广泛应用多年，取得了良好的效果，本研究回顾性总结汇报1000例“把持式”穿刺术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月～2012年5月，应用“把持式”穿刺术，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级脊柱无畸形1000例患者的临床资料，年龄16～95岁，体重34～112 kg，男473例，女527例。

1.2 麻醉方法

入室开放静脉通路。硬外麻醉、硬外-全身麻醉复合麻醉（硬-全联合）、硬外-腰麻联合麻醉（硬-腰联合）。患者硬外穿刺采取侧卧位“把持式”穿刺术，应用Touhy16G穿刺针，使用低阻力注射器进行压力试验；硬外穿刺针口平面与棘上韧带、棘间韧带、黄韧带纤维走向平行方向穿刺（穿刺针穿入硬外后旋转，改变针口方向）；当穿刺针尖穿到黄韧带时，非优势手拇、食、中指持硬外穿刺针针梗，拇、食指顶住患者的背部，将装有1～2 ml生理盐水的注射器筒置于手掌，既进针又给一定的阻力，防止穿刺针过快突然穿入、穿破硬膜；优势手拇、中指靠近注射器筒尾端1～2 mm处持注射器活塞（食指扶住注射器筒）向前用力造成注射器内正压，与非优势手同时稍用力持续进针进行硬外穿刺。持注射器活塞手指感觉到其所造成的压力突然减小、阻力消失，活塞即稍内进，即硬外穿刺成功。

硬外麻醉、硬-全联合穿刺置管平卧后，硬外注射2%利多卡因3～5 ml，10余分钟后出现麻醉平面，排除腰麻体征，可以确定“把持式”穿刺术成功。硬-腰联合腰麻后1 h硬外注射2%利多卡因3～5 ml，观察呼吸循环系统，排除全脊髓麻醉后，硬外注射术后镇痛负荷量：吗啡40 μg/kg，氟哌利多2 μg/kg，东莨菪碱0.1 mg。手术结束应用硬外术后持续镇痛，方法：吗啡1.6 μg/（kg·h），布比卡因60 μg/（kg·h），氟哌利多0.2 μg/（kg·h），东莨菪碱0.2 mg，生理盐水稀释到100 ml，持续背景输注2 ml/h，单次注射2 ml、锁定时间15 min。具有良好的术后镇痛、排除全脊髓麻醉，即可以确定“把持式”穿刺术成功。

1.3 观察指标

观察穿刺时间（从硬外穿刺针尖顶到黄韧带至确定穿刺针进入硬外为止）、进针深度（硬外穿刺针进入硬外深度[3]）、注射痛（过多的生理盐水置入硬外引起患者疼痛）、硬外穿刺成功后置管困难、置管是否有阻力、导管是否打折[4]、镇痛效果（用口述描绘评分法，在不活动情况下分为4级，Ⅰ级无痛、Ⅱ级轻痛、Ⅲ级中痛、Ⅳ级重痛）[5]。

2 结果

硬外麻醉17例，硬-全联合271例，硬-腰联合712例；首先选择“把持式”穿刺术658例，由于其他硬外穿刺失败后选择“把持式”穿刺术342例；穿刺间隙：胸段T3～4 17例行乳腺癌根治术；T8～11 271例，其中，胃癌根治术85例，胃大部分切除术67例，胆管癌根治术37例，肝叶切除术32例，门脉断流术32例，左右半结肠切除术18例；腰段L2～5 712例，其中，剖宫产术221例，骨科下肢手术180例，子宫全切术172例，前列腺电切术139例。未发生穿破硬脊膜及全脊髓麻醉的患者，无注射痛患者，硬外置管困难21例，置管有阻力98例，导管打折88例。术后镇痛全部有效：Ⅰ级751例，Ⅱ级238例，Ⅲ级11例，Ⅳ级0例。穿刺时间（13±6） s，进针深度（1.3±0.4） cm。

3 讨论

自1891年Quincke发现可以将针头穿刺入硬外注入药物进行治疗以来[6]，椎管内麻醉在国内外得到了广泛开展。由于其具有简便易行、效果确切、费用低廉等优点，得以在我国普遍开展，且其在国际上的发展非常有影响力，无论麻醉数量、质量和硬外穿刺技术的娴熟程度、质量，均名列前茅。所以，硬外穿刺是我国麻醉医师最基本的技能，如硬外穿刺不过关不但会影响日常工作，而且会造成严重的并发症，甚至会危及患者的生命[1]。根据穿刺部位或入路的不同，可以将穿刺分为直入穿刺法（或称正中入路穿刺法）和侧入法（或称旁正中入路）；根据穿刺时测试方法不同，大体上可将硬外穿刺分为正压、负压穿刺两大类。负压穿刺方法，如悬滴、玻璃管穿刺等；正压穿刺方法（阻力消失法），如阻力骤减、正压气囊[7]、自制压力增强指示器穿刺[8]，甚至应用内置弹簧注射器造压穿刺等。

“把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术，是巧妙地利用穿刺者双手给注射器内造成正压（注射器内装生理盐水不带小气泡），进行持续正压穿刺的一种方法。穿刺时，注射器内为持续正压持续进针，硬外穿刺针一旦进入硬外，持注射器活塞手指也就是给注射器造正压的手指，就能感觉到其所造成的压力突然减小、阻力消失，活塞即稍内进，证明硬外穿刺成功，无需应用观察小气泡被压缩与否判断穿刺成功，甚至不用观察注射器，手指就能感觉到穿刺已成功。所以，“把持式”穿刺术是穿刺与验证是否达到硬外，结合在一体同时进行，硬外穿刺针一旦进入硬外腔，就可以检测到，不需要任何耗材。

一般正压穿刺，是穿刺针进入黄韧带后再给正压穿刺实验[6]。然而，两条小黄韧带在中线处连接或称其融合是可变的，部分患者或同一患者不同椎体水平两条小黄韧带在中线处有时没有连接或融合[6]，中线处黄韧带缺如或菲薄，穿刺时找不到黄韧带，在找黄韧带的过程中，穿刺针有可能已进入硬外腔，甚至穿破硬膜。“把持式”穿刺，穿刺针进入棘间韧带就将测试注射器内造成持续正压，持续进针穿刺。不用找黄韧带，不会造成上述问题，而且，穿破硬膜的可能性很小；由于是持续推进，所以用时较短。

“把持式”穿刺术采用硬外穿刺针口平面与棘上韧带、棘间韧带、黄韧带纤维走向平行方向穿刺，穿刺针穿入硬外后再旋转，改变针口方向。穿刺针进入硬外深度较浅[（1.3±0.4） cm]，针尖一般碰不到硬脊膜，不会造成旋转针时穿破硬脊膜；硬脊膜没有遮盖针口，置管困难、置管有阻力、导管打折发生率低[1]，硬外麻醉失败率低。然而，负压穿刺，穿刺针顶在硬脊膜上，旋转针时容易穿破硬脊膜，腰骶部硬脊膜最薄（厚0.65～0.25 mm）[9]，所以，腰部负压穿刺更容易穿破硬脊膜。其次，可以减少棘上韧带的损伤，降低麻醉后腰背痛的概率。穿刺针口平面与棘上韧带纤维走向垂直方向穿刺麻醉后腰背痛发生率为96%[1]。

“把持式”穿刺术，一手紧靠患者的背部，双手把持穿刺针与注射器。插管时，一方面由紧靠患者背部的手指既穿刺又对抗穿刺，另一方面另一只手既给注射器造压和感觉压力变化，又与紧靠背部手指一同用力穿刺。结果是穿刺插管成功时，不至于穿刺针过猛地穿入硬外，穿破硬膜或损伤脊髓，而且非常稳健。Bromage硬外穿刺术是国内外麻醉学者普遍采用、较为认可的穿刺方法[10]，属于正压穿刺法。穿刺时两只手一直处在悬空状态，需要不断地间断正压测试判断是否到达硬外，具有不稳定、用时较长等缺点，且优势手拇指腹顶住注射器活塞柄，容易把注射器内的液体快速全部注入硬外，引起患者注射疼痛[11]，判断小气泡被压缩与否比较困难。其他持续正压穿刺方法是利用一些特殊的增压装置，如国内的增压器，国外的内置弹簧注射器，当穿刺针穿到黄韧带时，将该注射器活塞适当回抽弹簧被压缩注射器内造成了正压，再将注射器密闭衔接在穿刺针尾，即构成持续正压穿刺。

1000例患者中无穿破硬脊膜及全脊髓麻醉病例发生，硬外术后镇痛效果满意，说明硬外穿刺、置管均成功。因为大多数手术短小，手术已结束，腰麻还没有完全消退，所以，确切地判断硬外穿刺、置管成功与否较为困难。硬外术后镇痛全部有效，而且效果较好，说明硬外导管在硬外腔内，可以证明穿刺成功。

总之，通过大量病例应用“把持式”硬脊膜外腔正压穿刺术，说明穿刺与实验结合在一体同时进行可行有效，验证了其具有稳健、穿刺成功率高、失败率低、易于掌握、速度快、价廉，无注射痛、穿破硬脊膜、硬外置管困难及导管打折发生率低等优点。

[参考文献]

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[9] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：624.

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（收稿日期：2013-04-13 本文编辑：林利利）