警惕简单操作的大风险

案例回放

患儿,女,7岁,因“发热、咳嗽3天加重”就诊于某社区卫生中心。门诊查体,患儿体温38.6℃,咽部红肿,咳清痰,心脏无异常,两肺呼吸音粗。诊断:流行性感冒。给予头孢曲松钠静脉注射。输液的过程中,患儿出现发冷、寒战等症状,测量体温39.2℃,医生考虑为输液反应,立即停止输液,给予地塞米松及异丙嗪肌内注射后,患儿症状有所缓解。待患儿状态稳定后,患者家属要求回家,医嘱患儿出现任何问题立即就诊。

患儿回家后2小时出现恶心呕吐,吐粉红色泡沫痰,腹泻并有轻微抽搐,1小时后昏厥。家属把患儿送到上级医院抢救,患儿出现休克,在抢救过程中多次呼吸心跳停止,最终于入院4小时后抢救无效死亡。

患者家属不能接受患儿因感冒致死,将该社区卫生中心诉至法院。

尸检结论:患儿因多器官损害及DIC死亡。

鉴定结论

本例为输液引起的过敏性休克、脑水肿。在输液的过程中,患儿出现发冷、寒战的现象,医生判断患儿在输液的过程中可能发生输液反应,也采取了相应措施,但未能准确判断患儿为过敏性休克、脑水肿,对小儿出现输液反应的严重性评估不足,简单处理后就让患儿回家,延误了患儿的抢救,与患儿死亡存在因果关系。限于社区卫生中心门诊的设施及水平有限,且患儿为特殊体质,本例属一级医疗事故,医方承担次要责任。

律师点评

输液是临床上经常使用的治疗方法,因其简单易操作,医生往往容易忽略其所带来的严重反应。本案中医方最大的错误在于未对患儿输液反应首发时体温高达39.2℃予以重视,简单处理后,没有让其留院观察,违反了诊疗常规。

也许在平时的医疗过程中,一些成人出现输液反应简单处理就可恢复,但因有些基层医疗机构分科不细,很多基层医生儿科知识与经验不足,没有意识到儿童的特殊性,最终导致悲剧的发生。

在本案例中,患方为无过错方,医院本应承担医疗事故的主要责任甚至是全部责任,但因社区卫生中心设施和技术水平有限,并且患儿离院2小时后迟发脑水肿,属特殊体质且病情隐匿。虽然医院在处理输液反应时估计不足,但介于上述情况,最终判定医方承担次要责任。

医生在临床诊疗过程中应时刻注意,任何医疗操作都有局限性和有发生并发症的可能,即使是一些简单的操作也可能带来非常严重的后果,对于一些特殊的患者,如孕产妇、儿童、老人等,病情发展、变化快,应在诊疗的过程中注意人群的特点,因病施治的同时也要注意个体差异和特殊性。

医师点评

广义的输液反应有:发热反应、心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞。

发热反应是最常见的输液反应,患者有发冷、寒战、发热并伴恶心、呕吐、头痛等症状。引起发热反应的原因很多,有些是因为药物(如游离的菌体蛋白或药物成分不纯等)及输液器的原因,而患者体质虚弱或天气较冷有时也可诱发发热反应。反应轻的可减慢输液速度,重症则应立即停止输液,给予抗过敏及激素治疗。

心力衰竭及肺水肿是较严重的输液反应,诱发原因为输液速度过快,导致循环血量增多,心脏负荷加大。最典型的症状是患者咳粉红色泡沫痰,胸闷气短。当出现上述情况时,应立即停止输液,让患者采用端坐位,两腿下垂,减少静脉回流。给予高流量氧气吸入,可用20%～30%的酒精雾化吸入。如患者出现休克症状,则可进行四肢轮扎止血(须每隔5～10分钟轮流放松肢体,可有效地减少回心血量)。

静脉炎是长期输注浓度高、刺激强的药物所致,也可因输液时无菌操作不严格造成。最典型的症状为沿着经脉出现红线。可输液部位制动并局部用95%酒精湿敷。

空气栓塞是因输液管的空气没有排尽,或加压输液输血时无人看守导致空气入血。患者反应较重,有濒死感、呼吸困难。一旦出现上述症状,立即让患者左侧卧位和头低足高位,并氧气吸入,可行锁骨下血管穿刺。

排除药物过敏等,大多数输液反应只要医生提高责任心,在患者输液的过程中严密观察患者表现及滴速等就可避免。一旦患者出现输液反应,医生应该立即采取相应措施,严重的输液反应可短时间内夺走患者的生命。对于基层医疗机构来说,应在得到上级医疗机构支持前(如救护车到达前),进行积极的救治。尤应注意体质虚弱及婴幼儿、老年患者,要求在采取措施后,留院观察,本例就因患者症状稍缓解而让其离院导致了本不应该发生的事故。