腰穿持续引流脑脊液在治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染中的应用

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0025－01

【摘要】目的 探讨腰穿持续引流脑脊液的临床应用的疗效及安全性。 方法 对我院近三年35例腰穿持续引流脑脊液治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染治疗效果进行分析。 结果 所纳入的35例腰穿持续引流脑脊液术治疗脑脊液漏及颅内感染患者中，脑脊液漏治愈率95.7%；颅内感染治愈率90%。 结论 腰穿持续引流脑脊液手术操作简单，安全有效，无严重并发症，值得临床上推广使用。对外伤性脑脊液漏及颅内感染者，可优先采用此法。

【关键词】腰穿持续引流脑脊液 脑脊液漏 颅内感染

腰穿持续引流脑脊液是神经外科治疗脑脊液漏及颅内感染的常用方法。我院神经外科200８年至今，行腰穿持续引流脑脊液术35例，用于治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染，均获得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 本组35例中，男22例，女13例；年龄16~52岁，平均32．4岁。其中单纯脑脊液漏15例，单纯颅内感染12例，脑脊液漏合并颅内感染8例。颅脑损伤开颅手术伤口发生脊液漏16例，颅底骨折未手术脑脊液漏7例，颅脑损伤开颅术后颅内感染18例，颅脑损伤未手术发生颅内感染2例。

1.2 方法：侧卧位，脊背弯成弓状，以L3～4或L4－5椎间隙为穿刺点，垂直脊背面稍向头位倾斜方向刺入。穿刺成功后置入1.5cm硅胶管于蛛网膜下腔。导管尾端通过调节阀门连接脑室引流瓶，引流瓶高度一般与眼中线持平，调节此高度及阀门控制每日脑脊液引流量在200~300ml，引流时间7～12天。对颅内感染者每日通过鞘内注射高敏抗菌素2次（未作脑脊液培养药敏实验前一般选用庆大霉素2万单位稀释至15ml后注入），夹管3小时后再放管引流。每日行脑脊液常规检查一次，连续3次常规检查正常后拔管。

2 结果

单纯脑脊液漏15例均治愈；单纯颅内感染12例中11例治愈，l例因经济困难中途放弃治疗出院后死亡；脑脊液漏合并感染8例中7例治愈，1例死亡。脑脊液漏23例，治愈22例，治愈率95.7%；颅内感染20例，治愈18例，治愈率90%。

3 讨论

3.1 脑脊液漏是神经外科常见的问题．大部分病人经常现保守治疗（保持卧向患侧，以利于漏口周围组织相互贴附并愈合；预防性应用抗感染药物；邀免剧烈咳嗽、用力排便等升高颅内压的因素；适当给于减少脑脊液分泌的药物）后获得痊愈。但仍有一些病例病情反复，迁延不愈，有发生颅内感染的危险，其发生率为2~9%［1］。根据Hoffman等人的结论［2］，对常规保守治疗3周以上无效的病人，自愈可能性极小，可视为难治性脑脊液漏。本组23例脑脊液漏患者均为为难治性脑脊液漏，治愈率95.7%。腰穿持续引流脑脊液明显提高了治愈率。

腰穿持续引流脑脊液，有效分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，并能持续保持漏口干燥，促使漏口张力下降，组织间相互贴附及肉芽组织生长，形成有利于伤口愈合的环境。

3.2 复杂颅脑损伤手术创伤大，操作复杂，手术及术野暴露时间长，颅脑损伤中的脑脊液鼻漏耳漏伤口漏引流管口漏，以及创伤后机体防御机能下降是导致颅内感染的常见因素。病人一旦发生颅内感染，可使病情恶化，加重了病人致死致残的风险。柳国良，罗世祺［5］报告44例重症颅内感染病人死亡25例，占57%。近年来由于广谱抗生素的大量应用，细菌耐药菌株增多，颅内感染细菌种类有变异，增加了颅内感染的治疗难度。

颅脑手术后继发颅内感染，在加强全身抗感染及支持治疗的前提下，应用腰穿蛛网膜下腔置管方法，注药引流治疗。采用鞘内注射能使药物直接进入脑脊液循环，而药物具有一定的半衰期，一日多次给药能使药物弥散于脑室和蛛网膜下腔中，在脑脊液中保持有效的杀菌浓度。缓慢持续引流脑脊液能带走部分细菌、毒素及坏死组织等，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，降低脑脊液内细菌浓度，减轻颅内感染，减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少脑膜刺激和癫痫发作，并同时可行简易颅内压监测（4），有效控制颅内压。动态观察脑脊液外观，随时取脑脊液行常规检查、细菌培养十药敏 ，指导治疗。另外，能避免长期联合应用抗生素的副作用，并可节约医疗费用，同时可减少反复腰穿所带来的不利因素，减轻患者对腰穿的恐惧心理及反感情绪。

3.3 腰穿持续引流脑脊液的主要不良反反应（5）为过度引流引起的低颅压症状，主要表现为轻微头痛，可嘱患者去枕平卧，并适当给予对症处理即可．该研究中部分病人引流后头痛，卧床后减轻，考虑引流过度后颅内低压。予卧床、减慢引流，症状消失。除此以外，未出现其他不良反应。腰穿持续引流脑脊液 的禁忌证有：休克、全身衰竭、濒危状态、穿刺局部感染或破溃、高颅压有脑疝形成或脑疝先兆等。对于躁动不安无法配合的患者我们的经验是应用镇静药物甚至冬眠疗法以保证治疗成功，但应严密观察。另外，置管引流前宜常规行头颅CT检查，排除颅内血肿占位，以避免脑疝的发生。对于颅压较高的患者可在穿刺前半小时用20％甘露醇250ml脱水降压，穿刺时缓慢放液，置管成功后严格控制滴速。本组无一例发生脑疝。

腰穿持续引流脑脊液手术操作简单，安全有效，无严重并发症，值得临床上推广使用。对外伤性脑脊液漏及颅内感染者，可优先采用此法。

参 考 文 献

［1］ 王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉：湖北科技出版社，1998，358～359.

［2］ Hoffman RA． CerebrosPinal fluid leak following acoustic neuroma remove［J］Laryngoscope，1994，104：40～58.

［3］ 柳国良，罗世祺，王涛. 开颅术后颅内感染死亡原因及教训［J］．中华神经外科杂志，1995,5: 297～300.

［4］ 姜育同，王卫民，程军，等. 腰穿持续脑脊液压力监护的临床观察［J］. 中华神经外科杂志，1996,6:365.

［5］ Fishman AT. Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery［J］ . Largugoscope，1996，106（8）：1002~1004.

作者单位：432400 湖北省应城市人民医院