131I治疗Graves病疗效及影响因素分析

[摘要] 目的：探讨131I治疗Craves病（GD）的最佳剂量方法并分析其中影响疗效的因素。方法：155例GD患者按最佳公式计算131I剂量。治疗前后进行示踪和治疗剂量的甲状腺摄碘率（TUR）和有效半衰期（EHL）测量，甲状腺重量采用显像（RI）及B超（US）重复测量。结果：131I治疗前后24 h TUR和EHL综合影响为1.08。甲状腺重量下降率与治疗前重量关系呈弱正相关。临床治愈率为71.0％、未愈为29.0％。TGAb、TMAb阳性与阴性组比较正常、甲减和未愈均有差异。结论：GD131I疗效受不同给药方法的影响，甲状腺重量是最重要的一个参数。治疗前后TUR和EHL综合影响为1.08。甲状腺抗体在甲减的发生、发展过程中起一定的作用。迅速控制甲亢，而又要降低甲减率，难以兼顾。

[关键词] 格雷夫斯病；放射性核素显像；超声检查；碘放射性同位素；甲状腺重量；放射疗法

[中图分类号] R816.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-017-03

Effective of radioiodine therapy of Graves’ disease and affecting factors

ZHOU Xin-jian, WEI Lai, YANG Xiao-hui

（Department of Nuclear Medicine，Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine and Pharmacology, Beijing 100078, China）

[Abstract] Objective:The aim of this object was intended to optimize radiation dose for iodine-131 to treatment Graves’disease（GD）and analyzed possible factors affect outcome．Methods:155 patients with GD were selected. Determined 131I tracer thyroid uptake（TUR）＆ effective half-life（EHL）．Thyroid weight was estimated by radionuclide imaging（RI）＆ ultrasound（US）before ＆after 131I therapy repeat examined. The TUR＆EHL of 131I therapy dose．Thyroid function was determined by serum＆ thyroid antibody．Results:The TUR ,EHL of tracer dose＆therapeutic, were lower 1.04×1.04=l.08．the thyroid weigh of the patients repeat after 131I treatment was significantly decreased. Followed up, 110 patient appeared euthyroid 71.0％，23 became latent hypothyroidism l4.8％，45 were still hyperthyroidism.TGAb（TMAb）positivewere difference negitiveive.Conclusion: There are facts affects 131I therapy：the formulas of calculations is choice．Thyroid weight are main factor. The TUR＆EHL of therapeutic are lower than racer dose，if 1.08 use to correct the dose of therapeutic dose，persistent hyperthyroidism will reduce in this object；TGAb（TMAb）playis some role in hypothyroidism development; actual dose of 131I solution＆capsule is discrepancy from expect dose．Used 131I dose calculated by optimizeformula to treatment Graves’disease，but it was difficult to control hyperthyroidism in all patients ＆avoid hypothyroidism．

[Key words] Graves’disease; Radionuclide imaging; Ultrasonography; Iodine radioisotopes; Thyroid weight; Radiotherapy

自1942年Hamilton首次报道131I治疗甲亢以来，距今已有60余年历史。大规模随访报告,证实该法无致癌、白血病、基因突变和畸胎等副作用，疗效高、简便、价廉、安全,副作用少，20世纪80年代中期以来得到广泛应用[1]。但是在给药方面，国家与国家、实验室与实验室之间存在很大差异，尽管许多学者通过改进各种参数尝试多种方法以期最佳化剂量治疗甲亢,仍未取得共识[2]。为此，笔者在现已知条件下充分考虑了甲状腺重量(B超与核素显像)，摄131I率（thyroid uptake ratio，TUR）和有效半衰期（effective half life，EHL），与治疗后各参数比较，参考甲状腺显像功能情况、病史、年龄等因素，计算131I给药剂量，进行疗效观察并分析其中影响疗效的因素。

1材料与方法

1.1材料

病例选择：155例确诊的GD患者血清甲状腺激素水平高、触诊及核素显像无甲状腺结节、曾做过甲状腺次全切除手术和131I 治疗后复发者除外、131I检查、治疗前停服抗甲状腺药物（ATD）4周以上。男46例，女109例，年龄27~66 (43±8)岁，病史1~286 (52±62)个月。

1.2方法

1.2.1示踪剂量TUR和EHL按《临床核医学操作常规》操作。治疗剂量TUR=甲状腺部位γ计数/[131I标准源(37 MBq)计数×口服剂量（MBq）]；EHL：24 h甲状腺部位计数为100%，测量计数下降至一半的天数。为避免计数过高，超出仪器记录范围，在准直器置1.2 cm厚的铅板(距晶体17.5 cm)、延长颈部与晶体探头的距离至50 cm，以减低计数，避免仪器的死时间。

1.2.2显像（RI）及B超（US）测算甲状腺重量显像按公式：甲状腺重量(g)=0.316 ×两叶平均高度(cm) ×表面面积(cm)测算。B超：每叶体积(ml)=π/6×最大长（cm）×宽（cm）×厚径（cm），三叶相加为总体积，按1:1折算为重量(g)。

131I剂量计算：MBq= [22×甲状腺重量(g)×(50-90)Gy]/[24 hTUR (％)×EHL(d)]

1.2.3血清甲状腺激素及免疫学指标TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和TGAb、TMAb、TRAb。

1.3 统计学方法

t、χ2检验。

2结果

131I治疗剂量为55.5～1 110.0 (185.2±148.0) MBq，采用131I液体口服法，剂量大于555.0 MBq者分二次口服。

治疗后第2、3、6、9、12个月随访，之后每12个月随访一次。随访48.0~96.0 (67.0±28.8)个月。155例中，治愈110例（71.0％），甲功正常87例56.1％，晚发甲减23例(其中亚临床甲减9例)14.8％；未愈45例（29.0％），第6~12个月接受第二次治疗。

2.1示踪和治疗剂量24 h TUR、EHL比较

治疗前后24 h TUR相差3.0%,做治疗剂量TUR校正(73.9+3)/73.9=1.04；EHL相差0.2 d，(5.0+0.2)/5.0=1.04，综合为1.04×1.04=1.08。见表1。

2.2甲状腺重量的变化

由表2可知，131I治疗前和治疗后6个月RI与US测算甲状腺重量的变化。治疗前甲状腺重量RI与US测量差异无显著性、且呈显著正相关，YB超=4.8+0.8X显像，r= 0.93 (P

2.3 TGAb（TMAb）对疗效的影响

本组患者治疗前检测TGAb 阳性53例（正常值

3讨论

甲亢的疗效与正确掌握131I剂量有关，目前131I治疗甲亢的方法有：小剂量固定用法、大剂量（切除）用法、标准等级剂量法、最适剂量（个体计算）法和高精确剂量法[3]。之所以存在如此大的差异和争论，在于后二者经过复杂的最佳剂量计算，仍未取得预期的满意疗效。目前临床以个体计算法应用最广泛，其中最重要的一个参数，也是不易准确控制的影响因素，体外估算方法有原始而不准确的视触诊估计法，平均误差为40％，最高误差达150%；较准确的RI平均误差为20％，最高40%；US法误差仅为2%~7％，是目前应用最广泛的一种实用而可靠的方法[4]；准确但昂贵的CT、MRI、SPECT、PET法均有报道，但价昂、繁琐、无法临床推广，对于浅表甲状腺腺体综合优势并不优于超声。有学者以MRI作“标准”进行RI和US比较，认为准确性US>SPECT>RI[5]。笔者观察到甲状腺重量下降率：RI为43.6%，US为53.2％，下降率与治疗前重量关系(US)呈正相关，反过来证实甲状腺重量对疗效的影响，治疗前重量对剂量大小起决定作用，重量越大投药量越大，反之亦然。

131I代谢动力学（TUR和EHL）是另一个给药参数，也是唯一可控制的因素；EHL的测定需患者多次到医院，甚为不便，有学者认为测定96或196 h较为简便实用，也有认为测定123I早期（4或6 h）TUR并与24 h TUR相比较，也能减少剂量误差[4，5]。由于示踪和治疗剂量相差上万倍，即使准确测定示踪剂量TUR和EHL，也不能完全代表治疗剂量TUR和EHL,带来一定的剂量误差，本组病人治疗前后TUR和EHL，分别相差3.0%和0.2 d，综合影响为1.08，若用于给药剂量校正，有可能提高治愈病人数量，另外应尽量缩短检查和治疗的间隔时间,避免病人误食含稳定性碘的食物或药物而影响131I的吸收[6]。

无法控制的因素则包括131I在甲状腺内的微剂量学，年龄、性别、病史、并发症，个体敏感性和种族的差异等，无法预测，需各个实验室积累自己的经验。

抗甲状腺药物（ATD）不影响TUR，但减低甲状腺细胞的敏感性、抵抗131I的辐射作用，缩短EHL、加快131I的代谢“转运”（turnover）,需增加10%的131I用量[7、8]。为排除ATD的影响，在患者能耐受的情况下，尽可能停服足够的时间。本组患者停服ATD4周以上，所以未考虑ATD影响因素。

甲状腺抗体对疗效的影响，治疗前TGAb (TMAb)阳性往往提示有慢性甲状腺炎的可能,有作者发现甲减患者均出现在治疗前甲状腺抗体阳性患者[9]。我们也发现TGAb (TMAb)阳性组患者，甲减率高于阴性组。提示TGAb (TMAb)在甲减的发生、发展过程中起一定的作用，对治疗前给药剂量及预测甲减有一定参考价值。治疗前阳性病例，要注意甲减的高发性。

131I分装和稀释的影响，实际给药中，目前已鲜有人做模拟碘的对照鉴定131I的比活度，假定厂家标示的131I比活度准确，也要进行体积的复核，因实际滴注量往往较标示量偏大，应以实测为准。使（试）用131I胶囊的实验室，应注意厂商提供的治疗剂量131I胶囊灌注量较预期量平均低10%左右，收到胶囊后应进行测量，保证均匀度在96.5%~103.5%范围内。

疗效观察，本组临床随访48.0~96.0 (67.0±28.8)个月。治愈率为71.0％, 晚发甲减为14.8％,未发现以3％~5％的年递增；但未愈45例，复治率达29.0％。关于甲减：甲亢131I治疗后早发(1年内出现的)甲减可以向临床甲减、亚临床甲减、甲功正常，甚至甲亢转化，本文不予讨论；而晚发(1年后出现的)甲减与131I的远期辐射效应、抑制甲状腺上皮细胞有丝分裂及甲亢的自然免疫病程有关,即使用抗甲状腺药物治疗也有一定的发生率。就目前而言要迅速控制甲亢，而又要降低甲减率，是难以兼顾的[10]。下一步目标仍是发现其中的影响因素，以期用最小(佳)剂量治愈甲亢，并使甲减发生率控制在可接受的水平。尽管我们按最佳公式计算131I剂量，未取得最佳疗效,但我们仍主张尽可能多的考虑影响因素，完善不令人满意的地方，反对不经计算的给药法。

[参考文献]

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（收稿日期：2008-06-16）

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