高胰岛素血症中医证治思路与方法

摘要：高胰岛素血症是临床多种内分泌代谢性疾病的使动因子，见于肥胖、糖耐量异常、高血压、血脂异常等疾病，常因“脂肪-瘦素-胰岛素”轴功能紊乱，造成脂肪消耗减少、瘦素抵抗。其造成胰岛素底物过度磷酸化，因此胰岛素受体结合胰岛素活性降低。胰岛素抵抗产生，最终胰岛B细胞代偿性分泌更多胰岛素，由此产生了高胰岛素血症【1】。同时，在多囊卵巢综合征中，因黄体功能异常、雌激素/孕激素分泌周期紊乱、高雄激素血症，造成胰岛素抵抗，从而引发高胰岛素血症【2】。亦可见肾上腺糖皮质激素分泌紊乱引起的胰岛素抵抗【3】。目前临床治疗高胰岛素血症，除生活方式干预外，常用噻唑烷二酮类、双胍类、GLP-1、DDP-4抑制剂等药物，在某些领域取得了一定疗效，但因副作用大，治疗效果难以持续稳定，而使其运用受到诸多限制。岳仁宋教授则衷中参西，中医多从脏腑辨证着手，结合八纲辨证，临床取得明显疗效。现将岳教授治疗经验作如下总结，以飨同道，有助中西医结合事业发展。

关键词：高胰岛素血症 胰岛素抵抗 脏腑辨证 八纲辨证

正文：

肥胖症、2型糖尿病（包括糖耐量异常、空腹血糖受损）等疾病均已胰岛素抵抗为基本病机，均存在着脂肪代谢紊乱，常见有高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高。或常合并脂肪肝，肝功受损，各项转氨酶升高，见白蛋白降低。或伴随血液粘稠度升高，从而引起血管“慢性炎性”，加快血管内皮损伤，动静脉粥样斑块，增加心血管疾病风险【4】。脂肪代谢紊乱亦引起瘦素抵抗，日久瘦素受体减少，瘦素生成亦减少，造成“脂肪-瘦素-胰岛素轴”失衡，使患者能量代谢减少，脂肪储备增加，体重调节点上移，食欲增加【1】。

中医证治多从肝、脾、胃入手，以脾失健运、肝阴亏虚、胃火亢盛为主要病机，且肝、脾、胃功能常交互作用，形成复杂病机，所产生的病理产物，如痰湿淤等，均能阻滞气机，导致气血津液代谢紊乱。如肝阴亏虚不能制衡胃火，使胃火亢盛，脾胃互为表里，火热日久必损脾阴、力耗脾气，致使胃强脾弱。肝阴亏虚，阳气不能潜藏，阴阳失调则肝气失去疏导，不能助脾散精；脾失健运，水谷精微不能化为脉管中营阴，润养四肢百骸，亦不能归化为五脏之精，日久五脏失去濡养，五脏俱损，更加剧肝阴亏虚，再致火热内生，形成恶性循环。同时水谷不能运化为精微为五脏、四肢、百骸所用，聚集成痰湿，阻滞三焦，水液不运，脾喜燥恶湿，痰湿阻滞脾气运行，脾失健运病理程度进一步加剧；而且痰湿日久亦能成淤，阻滞血脉，导致筋脉气机运行不畅，五脏六腑营养灌注难以接续【6】，必然变证丛生。

基于上述病理形成过程，我们在临床上对高胰岛素血症对应诸证采用西医检查与中医脏腑、八纲辩证相结合，从以下几个方面中西合参进行论治，取得较为满意的疗效。

（1）.肝阴不足证

临床病象：口苦、口干、咽燥，胁肋下疼痛，胀痛，五心烦热，低热颧红，皮肤干燥或瘙痒，舌红少苔，脉弦细。

体格检查：肝胁肋下压痛。

辅助检查：谷、丙氨酸转氨酶升高，门冬氨酸氨基转移酶升高，或见白蛋白降低、胆红素升高。或见胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。或见血液粘度增加。B超可见脂肪肝，或见轻度肝纤维化。

西医病理机制：高胰岛素血症造成脂肪代谢紊乱，血液粘稠读增加，脂肪堆积肝脏，形成脂肪肝。日久肝功能减退，肝脏胆红素及白蛋白下降，合并轻度肝纤维化【5】。

方剂：小柴胡汤和六味地黄汤加减。

药物：柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 生姜6g生地20g 山茱萸20g 山药15g荔枝核30g白芍20g当归20g

加减：口苦口干加重加用吴茱萸、大黄、天花粉、葛根。如心烦热，低热颧红加重加用女贞子、丹皮、墨旱莲、栀子、知母。血淤加重并舌下脉络迂曲，加用桃仁、鸡血藤、红花、王不留行。肝气郁结，加用逍遥散和郁金、合欢皮。瘙痒加重，加用地肤子、黄柏、白鲜皮。

（2）胃火亢盛

临床病象：食欲亢盛，易饿，心烦，口苦兼有臭味，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。

辅助检查：低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，载脂蛋白A降低，载脂蛋白B增大。

病理机制：肥胖、糖耐量受损、空腹血糖受损均可见。因脂肪代谢紊乱亦引起瘦素抵抗，造成瘦素增多，造成“脂肪-瘦素-胰岛素轴”失衡，并发高胰岛素血症，使患者体重调节点上移，食欲增加【1】。

方剂：三黄石膏汤和大柴胡汤加减

药物：黄芩15g 黄连15g黄柏15g大黄10g柴胡10g石膏30g

加减：便秘严重加用芦荟、生地、麻子仁。口苦、口臭味严重，多加用藿香、泽兰、栀子、陈皮、石菖蒲。

西医治疗：二甲双胍850mg bid

（3）脾失健运

临床病象：口粘，痰多，饮食少，腹胀纳呆，疲乏无力，大便稀溏，小便多。舌淡红苔白腻，脉沉缓。

辅助检查：高胆固醇、高脂血症，白蛋白降低、胆红素降低。轻度贫血，血液粘度增加， C-反应蛋白升高。肿瘤因子升高。

病理机制：多见于肥胖及糖耐量受损，因脂肪代谢紊乱亦引起瘦素抵抗，日久瘦素受体减少，瘦素生成亦减少，使患者能量代谢减少，脂肪储备增加，日久伴随血液粘稠度增加，因脂肪代谢紊乱引起血管“慢性炎性机制”，增加血管内皮损伤，动静脉粥样斑块，增加心血管疾病风险【4】。

方剂：半夏泄心汤加减。

药物：半夏20g 生姜10g大枣10g生晒参20g炒白术20g茯苓20g陈皮15g鸡内金30g

加减：疲乏严重加用黄芪、白附片。便溏严重炒白术改为苍术、加用厚朴、石菖蒲、白豆蔻、广藿香。若心闷、心累、心痛，可加用瓜蒌、桂枝、韭白、丹参。

西医治疗：二甲双胍850mg bid

总结及拓展：临床上多见于以上病症的间杂症型，脾失健运、肝阴亏虚、胃火亢盛等病症常相互作用，产生复杂病机，其产生病理产物，如痰湿淤等，均能阻滞气机，形成恶性循环。所以治疗常坚固滋肝阴、清胃火、健脾气、祛痰化湿、活血化瘀等多种方法，综合考虑，并针对主要病因治疗，区分考虑疾病的主次原因。

着眼中国现今临床治疗，均以中西医结合治疗为主流，基于临床治疗事实，中西医之间的理论借鉴将成为今后的医学主流思潮。为了将中西医互通，应当借助临床治疗测试中医学理论的成立与否，并且依靠诸如 “基因-蛋白质-代谢组学”等大规模试验及统计数据来使中医理论及治疗更加规范量化，并让中医理论能与现代西医学检查相互配套，治疗所用方药成分及配伍法则更加精确。本文基于以上思想，希望今后之中国医学能有崭新面目。

参考文献：

1. Tahar Hajri， Azeddine Ibrahimi， Chris T. Coburn， Ted Kurtz，Michael Pravenec， Nada A. Abumrad，et al. Defective Fatty Acid Uptake in the Spontaneously Hypertensive Rat Is a Primary Determinant of Altered Glucose Metabolism， Hyperinsulinemia， and Myocardial Hypertrophy，【J】The Journal of Biological Chemistry， 2001，276， 23661-23666.

2. Roy Homburg，et al. The management of infertility associated with polycystic ovary syndrome，【J】. Reproductive Biology and Endocrinology， 2003 November 4，104（1）：109-117.

3. Jacqueline L. Beaudry1， Anna D’Souza1， Trevor Teich1， Robert Tsushima2 and Michael C. Riddell1 ，et al. Exogenous glucocorticoids and a high-fat diet cause severe hyperglycemia and hyperinsulinemia and limit islet glucose responsiveness in young male Sprague-Dawley rats ，【J】，The Endarine Society， 2013 June 13， 1210（10）：2012-2114

4. Daseng Yang， Chieh J. Chou， Jason Sole， Andrew，Nichols， Jeffrey S. ， et al. Adam A P. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance， 【J】.Clin Invest，2003 December 15； 112（2）：1821–1830.

5. Paul Anguloa， Laura M. Albaa， Lydia M. Petrovicb， Leon A. Adamsa， Keith D. Lindora， Michael D. Jensenc， et al. Leptin， insulin resistance， and liver fibrosis in human nonalcoholic fatty liver disease， 【J】， Journal ofHepatology，December 2004， 41（6）：943–949

6.Chen Gui-hai，Sun Jian，Chen Li-guo，et al.Correlation between obesity and the development of blood stasis syndrome. 【J】，中国临床康复，2005 May21，9（11），206-209.

7. Gerald M Reaven， et al.InsulinResistance，Hyperinsulinemia， Hypertriglyceridemia， and Hypertension： Parallels Between Human Disease and Rodent Models，【J】，Diabetes Care March， 1991 ，14（3）： 195-202.