结肠癌合并急性肠梗阻21例治疗体会

[关键词] 结肠癌；急性肠梗阻

[中图分类号]R735[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-157-02

我院1995～2006年共收治结肠癌合并急性肠梗阻病例21例，现将其有关治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共21例，其中男14例，女7例；年龄39～75岁，平均59.3岁。60岁以上11例。回盲部1例，升结肠3例，肝曲2例，横结肠2例，脾曲4例，降结肠2例，乙状结肠及直乙交界处7例。全组患者均有腹胀、腹痛、停止排气、排便等肠梗阻表现，患者均行X－ray腹部平片检查证实为肠梗阻，诊断符合率为100%。

1.2 方法

21例患者均经过禁食、胃肠减压、灌肠、补液压泵等保守治疗6～24 h后，症状无缓解或加重而行急诊手术。其中行右侧结肠癌一期切除吻合5例，左侧结肠癌一期切除吻合3例，左侧结肠癌先行结肠造口二期手术4例；Hartmann手术2例；肠短路手术4例；单纯行结肠造口2例；剖腹探查取活检1例。

2 结果

2.1 病理结果

中、高分化腺癌8例，状腺癌4例，管状腺癌4例，黏液腺癌2例，低分化腺癌3例。

2.2 并发症

切口感染6例，术后并发肺部感染及尿路感染共1例。无肠瘘发生。死亡2例，死亡原因均为多器官功能衰竭，其他患者均治愈出院。

3 讨论

结肠癌合并急性肠梗阻的治疗原则为切除肿瘤解除梗阻。文献报告，在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21%。实际处理中，要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断选择不同的处理方法。

3.1 诊断与手术时机

多数结肠癌致肠梗阻的患者得不到早期诊断与治疗，且已进入晚期，有的甚至并发肠破裂等而危及生命。本组21例患者中，17例患者梗阻超过2 d才入院治疗，甚至有的患者不完全梗阻长达6个月之久而未就诊。究其原因：①本病多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，对症治疗有效，从而忽视进一步检查；②临床医生对该病认识不足，病史询问不全面，体征不明确而延误诊断。对老年人出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血、体重下降者，即应高度怀疑本病。而由于回盲瓣的特殊结构特点及结肠血运相对较差的特点，癌性梗阻极易穿孔，因此一经诊断，如24 h内保守治疗无缓解应选择手术治疗。

3.2 手术方法

3.2.1 右侧结肠癌合并肠梗阻右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧推挤肠内容物，尽量减压彻底，以防止术后肠蠕动恢复慢，致水分吸收形成干粪块，影响吻合口愈合。本组6例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无1例发生吻合口瘘。

3.2.2 左侧结肠癌合并肠梗阻一期手术切除吻合，对完全性梗阻的患者，不做任何术前、术中处理，即行左侧结肠癌的切除吻合，这种方法术后吻合口瘘发生率高，预后不良。保证吻合口的愈合是防止发生吻合口瘘的关键，笔者认为采取以下措施是必要的：①术中充分减压，切除肿瘤后，经阑尾根部或远端回肠行近段结肠用庆大霉素或卡那霉素或甲硝唑溶液充分灌洗，排空梗阻肠段，用络合碘消毒断端后再行肠吻合。②保证吻合口肠管血运良好。③充分游离，使吻合口无张力。④术中术后扩肛，保持下段肠管通畅，必要时留置肛管。⑤吻合后用大量温生理盐水反复冲洗腹腔，然后给予庆大霉素或甲硝唑等，防止腹腔污染。⑥放置腹腔引流管1周以上。⑦术后加强营养支持疗法。当然一期手术切除吻合是最理想的手术方式，但是不应盲目追求一期切除吻合，有下列情况时应考虑分期手术：①患者有严重的低蛋白血症或严重的内科疾病，难以承受较大手术者。②大肠癌穿孔合并有弥漫性腹膜炎。③经充分灌洗处置后，吻合部位肠管仍明显充血水肿。④术中发现远端肠管有不明原因病变者，分期手术先考虑肿瘤一期切除加横结肠造瘘术或Hartmann手术。如肿瘤不能切除，可考虑行永久性造瘘或短路手术。

先行结肠造口，二期手术。先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况不好，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的梗阻近端肠造口，待2～3周后全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。

Hartmann手术，一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的；同时二期手术前充分的肠道准备，全身情况也有明显的好转，从而减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的恢复，本组2例应用此法，并在一期切除后3～4周行二期切除瘘口关闭吻合。此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻的病例。

总之，结肠癌并急性肠梗阻的手术治疗要根据患者的具体情况而定，选择合适的术式，不能过分强调一期手术吻合。左半结肠切除，Hartmann肠造口术仍不失为一种安全可靠的手术方法。加强术后的支持治疗，同样是手术成功的基本保证。

[参考文献]

[1]刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议[J].普外临床,1989,4(3):119.

[2]王正康,徐文怀.当代大肠癌手术学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997.205,206.

[3]张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展[J].国外医学・外科学分册,1995,22（3）:134-135.

（收稿日期：2007-08-09）