交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折临床疗效观察

[摘要] 目的 比较交锁髓内钉固定和外固定架两种方法治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 102例胫骨骨折患者随机分为外固定支架组及交锁髓内钉固定组各51例，比较两组的疗效及并发症情况。结果 所有患者术后随访10个月，交锁髓内钉组骨痂出现时间及骨折愈合时间均明显短于外固定支架组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组总有效率比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。外固定支架组并发症发生率24.5%，交锁髓内钉组并发症发生率9.8%，交锁髓内钉组的并发症发生率明显低于外固定支架组（P＜0.05）。结论 交锁髓内钉治疗胫骨骨折在恢复时间和疗效等方面优于外固定支架且较并发症少、安全有效。

[关键词] 胫骨骨折；外固定支架；交锁髓内钉；并发症

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-33-02

Intramedullary Nailing for Tibial Fracture Treatment

AN Laiyu CHEN Xinghua LIU Zhiyan ZHENG Sihua

Yuhuan County the Second People's Hospital，Zhejiang Province，Yuhuan 317605，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of intramedullary nailing and external fixation on tibial fractures. Methods All 102 cases of tibial fractures were randomly divided into the external fixator group and intramedullary nailing groups，and the effect and complications were compared. Results All patients were followed up for 10 months，time of occurrence and fracture callus healing time of the intramedullary nail group were significantly shorter than the external fixation group，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Total effective rate between two groups had a significant difference （P＜0.05）. External fixator group 24.5% incidence of adverse reactions，intramedullary nail group 9.8%，significantly lower than the external fixation group（P＜0.05）. Conclusion Intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures is superior to external fixator in the recovery time and effective rate，and has fewer complications than external fixator，which is a safe and effective method.

[Key words] Tibial fractures；External fixation；Intramedullary nail；Complications

胫骨骨折是临床最常见的骨折，髓内固定的方式也被越来越多的临床医生所推崇，尤其是交锁髓内钉固定，由于具有抗旋转性、抗缩短等优点，在临床中的应用较为广泛。我院2007年9月～2009年1月共收治102例胫骨骨折患者，选择102例患者作为研究对象，分别应用交锁髓内钉和外固定架进行治疗，通过术后随访比较两种治疗方法在疗效、并发症等方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过医院伦理委员会批准和患者签署知情同意书后，选择2007年9月～2009年1月在我院就诊的102例胫骨骨折患者作为研究对象，按照随机原则分为外固定支架组及交锁髓内钉固定组，每组51例。所有研究对象中男50例，女52例；其中交通伤45例，高处跌伤43例，平地跌伤14例。外固定支架组患者年龄24～47岁，男26例，女25例；对照组患者年龄22～46岁，男24例，女27例。两组患者在性别、年龄、体重、致伤原因等方面均无显著性差异，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 外固定支架组 于不同骨折端的近关节端先穿钉，再穿靠近骨折端的钉，同一骨折段可以在不同横断面交叉穿钉，以增加稳定性。大体整复骨折，上好万向夹块及外固定连接架，连接套留出1cm的加压距离，夹块距皮肤1～2cm，透视下复位，有复位不满意或骨折端有组织嵌入者，以骨折为中心于胫骨外侧作5cm小切口，必要时辅以钢丝、螺钉内固定，尽量减少对骨膜剥离，调节外固定架，骨折复位满意后，旋紧夹块夹紧螺钉和骨钉紧固螺钉，视情况行骨端加压，骨折处愈合后在门诊即可拆除外固定架。

1.2.2 交锁髓内钉固定组 对于软组织损伤轻或较重，远近骨折段相对较长（至少能锁钉）的胫骨干骨折，于胫骨结节上方约1.5cm处稍偏内侧作一长约3cm切口，切开皮肤皮下，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上方滑坡处，入钉点保证额状面与髓腔中心轴一致，尖锥开口，拧入导针，扩髓。顺行插入不锈钢交锁髓内钉至骨折端时，牵引闭合复位；估计有软组织嵌入骨折端时，于骨折处前内侧3cm切开复位，复位满意后，透视下锤击髓内钉穿过骨折端进入远折端，直至髓内钉达到干骺端，于远近骨折端先后锁钉。

1.3 术后处理

术后3d，两组患者均行股四头肌及足趾主动活动，2周后行踝及膝关节被动或主动活动，并根据X线表现情况进行渐进性负重。出院后，所有患者随访至术后10个月。

1.4 术后评估标准

功能恢复按Johner-Wruh[1]法评定标准，优：膝踝关节总活动度＞75％，无疼痛，步态正常，日常活动无影响；良：膝踝关节总活动度介于50％～70％，偶有疼痛，日常活动受限；中：膝踝关节总活动度＜50％，中度疼痛，轻跛，日常活动严重受限；差：膝踝关节不能活动，重度疼痛明显跛行，生活不能自理。

1.5 统计学处理

所有数据用SPSS13.0软件进行处理。计量资料以（χ±s）表示，治疗前后比较用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合情况及疗效比较

外固定支架组骨痂出现时间为（53.2±5.1）d，骨折愈合时间平均（192.5±8.5）d；交锁髓内钉组骨痂出现时间为（38.5±4.5）d，骨折愈合时间为（136.2±10.1）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组疗效比较（51.0％vs72.5%），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者骨折愈合情况、术后疗效比较

组别 骨痂出现时间（d） 骨折愈合时间（d） 优 良 中 差 优良率（%）

外固定架组 53.2±5.1 192.5±8.5 16 10 11 14 51.0

交锁髓内钉组 38.5±4.5 136.2±10.1 20 17 8 6 72.5

t/χ2

P 15.43

＜0.01 30.19

＜0.01

9.79

＜0.01

2.2 两组患者并发症比较

术后两组患者并发症情况，外固定支架组（24.5%），浅表感染8例，骨延迟愈合5例，交锁髓内钉组（9.8%）断钉1例，浅表感染1例，骨延迟愈合3例。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胫骨位于小腿的前内侧，胫骨前内侧面只有薄层皮肤及皮下组织覆盖，胫骨上段呈三角形，下段呈四边形，中段是三角形与四边形移行部。胫骨的滋养血管主要分布在中上段，胫骨下段骨髓腔内无滋养血管，由于这种解剖学上的特点，一旦发生暴力损伤，胫骨易形成开放性骨折，骨折远端尤其是粉碎性下段骨折、创面软组织损伤，易发生骨折端延迟愈合、骨不连等，又因创面软组织挫裂剥脱撕脱伤严重，组织床条件差，术后创面感染率较高，常伴有许多并发症。而交锁髓内钉通过主钉和两端横向锁钉，起到较好的抗旋转、抗短缩的作用，其力学特性属横向交锁静力固定，对粉碎骨折起到较好的支撑作用。其优点是出现骨不连可能性小、内固定牢靠、术后护理方便[2]。不足之处是手术操作复杂、设备要求较高。有时需C型臂X线机辅助，安装远端锁钉有时较困难，术者技术要求高，对骨折处有感染者不适合。

应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折，当骨痂初步形成后，将静力型固定改为动力型固定，能使骨折愈合加快[3]。Shannon等[4]报道了不扩髓带锁髓内钉与外固定架治疗胫骨开放性骨折临床疗效回顾研究，他们发现髓内钉组骨折愈合率高，愈合时间短，畸形愈合率低。在本研究中，交锁髓内钉治疗胫骨骨折，术后骨痂出现时间及骨折愈合时间较外固定支架明显缩短，同时术后并发症如切口感染率、延迟愈合等并发症较外固定支架明显降低，既降低二次医疗费用和成本，又使患者康复时间提前。所以我们认为交锁髓内钉较外固定支架更适合治疗胫骨骨折。当然，交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用也有其局限性，如操作复杂、手术时间长、创伤相对较大、延迟愈合和不愈合、断钉等，其公认的主要原因之一是静力性固定-应力集中-断钉，静力性固定-应力遮挡-延迟愈合和不愈合[5]。但是，髓内钉上述影响是暂时的，也只有当髓内钉与骨皮质严密接触的时候才会发生。为了达到稳定的固定，又不影响骨质血供，常选用直径8mm的髓内钉，尽量不扩髓腔。无论采用何种类型的固定，早期骨折部位的皮瓣修复都会有助于血供的改善。固定方法的选择还应考虑的因素有是否便于应用、复位、并发症少，还应便于Ⅱ期手术及实施保肢手术。患者的依从性及术后护理也应予以考虑。外支架导致患者不依从的原因主要是钉道换药、随访时间长等。小直径交锁髓内钉远端锁钉框架的改善，即便不用C型臂X线机也可以很顺利地拧入远端锁钉。

总之，交锁髓内钉治疗胫骨骨折在骨痂形成、骨折愈合和临床疗效等方面优于外固定支架且并发症较少、安全有效，能够较大程度减轻患者痛苦，并提高生活质量，根据患者病情选择该方法较为合理。

[参考文献]

[1] 马树枝，许建中，李起鸿，等. 骨外固定加压治疗胫骨开放性骨折（附107例报道）[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（6）：615-617.

[2] 乙军，崔文峰，陈徐杰，等. 带锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折35例[J]. 临床骨科杂志，2006，9（2）：48.

[3] Shannon FJ，Mullen H，O’Rourke K. Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade Ⅲ open tibial fractures[J]. J Trauma，2002，52（4）：650-654.

[4] 王志国. 交锁髓内钉置入内固定治疗胫骨骨折的生物力学和影像学分析[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12（17）：3329-3332.

[5] 黄家基. 交锁髓内钉治疗胫骨骨折[J]. 临床骨科杂志，2008，11（5）：488.

（收稿日期：2010-12-24）