时间：2022-09-17 05:05:42
【摘 要】 本文通过对“心肾相交”与“心肾不交”的理论进行梳理，认为目前普遍的观点“心肾不交”导致的病证均为阴虚火旺而见五心烦热，但从经络学、腧穴学和卫气学说的观点来看，阳气阻滞导致“心肾不交”引发五心烦热也是临床应当考虑的病机之一。
【关键词】 心肾不交；阳气阻滞；阴虚火旺
【中图分类号】R22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0071-02
Abstract：This article studied the theory of “coordination between the heart and kidney”and“disharmony between the heart and kidney”.The universal point of view holds the opinion that “disharmony between the heart and kidney” causes pathological changes，and all of them are “deficiency of yin leading to hyperactivity of fire”which appears the symptom of dysphoria in chestpalms-soles.However，[KG-*3]“Yang qi retardation” causes“disharmony between the heart and kidney” triggering dysphoria in chestpalms-soles，which can not be ignored through researching the meridian and collateral study， the acupoint science and the wei qi theory.
Keywords：Disharmony between the Heart and Kidney，Yang Qi Retardation，Deficiency of Yin Leading to Hyperactivity of Fire
“心肾不交”一词最早见于南宋・严用和《严氏济生方・虚损论治》中：“芡实圆，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊，足胫酸疼，耳聋目昏，口干脚弱。”[1]“心肾不交”属于病理概念，对其认识应联系心肾相交的正常生理状态作为参照一起分析。“心肾相交”的历史沿革可以追溯到早期的《周易》学和道家学术。但从金元时期以后，由于受刘完素“火热论”的影响，普遍的学术观点认为“心肾不交”即是导致阴虚火旺的根源。笔者认为这是不全面的，故在此阐释自己对“心肾相交”与“心肾不交”的认识，并与各位同仁探讨。
1 “心肾相交”与周易学和道家学术
“心肾相交”的认识最早源自《周易・泰卦彖传》：“则是天地交而万物通也，上下交而其志同也。”[2]在《周易》“天地交”而万物生化思想的影响下，中医形成了“阴阳相交”、“心肾相交”的理论，认为人身之阴阳水火应相交才能保持身体的健康。但早期在周易学里的先天八卦是一分为二的，乾坤代表天地。二者是三阳爻应对三阴爻，完全相反体现相互对立的，如果相交则能相互融合。后来商代文王以后天八卦用南北（乾坤二卦）相互交合，遂成离在上坎在下的状态。将乾位配属离卦，坤位配属坎卦。离坎二卦相交，形成离南坎北流动行走的状态，通过后天返先天的形式而达到体用的结合。这样就形成了“心肾相交”的最原始理论基础。到东汉时期道教文化对中医学“心肾相交”的影响进一步增强。道教道丹学的内丹观点，把天地水火用人体上下部位来比喻而修炼。以安炉立鼎法来阐明要领，乾与坤似鼎炉，离坎似人体元精与元神。道教经典著作《周易参同契》用人体上下部位来代表阴阳水火。乾为天在上，应人身则为首心泥丸，即上丹田；坤为地在下，应人身则为腹部，即下丹田。并将坎与离作为药物及人体元精与元神。认为二者通过后天返先天的交互作用，主导着人体健康的生命活动。它将心和肾等同地看作人体的两个重要生命根源，以应《周易》后天坎离二卦，人为地赋予它们人体之阴阳秉性。通过道的修炼方式，使人体元精与元神自然浑融，阴升阳降，循环往返，周而复始。用道教专业术语称之为“补坎添离”，也即中医学“交通心肾”的生理状态或治法的缩影。
2 “心肾相交”在中医各家学术的发展
《素问・六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之；君火之下，承之。”[3]更是为中医后世各家在“心肾交通”的生理和“心肾不交”的病理上做了铺垫。时至唐朝孙思邈的《备急千金要方・心脏脉论第一》篇中说到：“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”[4]这是中医学历史上首次把“心、肾、水、火”以系统的形式提出来，并借水火相济以说明心肾之密切关联性。
至金元时期，刘完素在前人对“心肾相交”理论的基础上进一步阐发。《素问病机气宜保命集・原道论第一》经曰：“观天之道，而执天之行尽矣。盖天一而地二，北辨而南交，入精神之运以行矣。拟之于象，则水火也；画之于卦，则坎离也。”[5]从这段论述可以看出刘完素在“心肾交泰”的学术思想上基本继承了从周易学到《内经》理论直至孙思邈的观点。但刘氏学术上有强调“六气皆从火化”、“五志过极皆为热甚”的火热特色。如《素问玄机原病式・热类》曰：“上热甚而下热微，俗辈复云肾水衰弱，不能制心火，妄云虚热也。抑不知养水泻火，则宜以寒，反以热药欲养肾水，而令胜退心火，因而成祸不为少矣。”[6]根据心肾、水火之间的对应关系，刘氏认为一水难制五志之火，心火易亢，肾水易衰。因此，病证多为心肾不交而引发的阴虚火旺证。这个学术观点对后世影响很大，很多医家则以阴虚火旺来作为临床“心肾不交”的主要病机和治疗依据。在治疗上重视清降心火、补益肾水，以阴养阳。
3 “心肾不交” 病机之我见
21世纪中医学专业本科课程教材《中医诊断学》对“心肾不交”的定义为：“是指心肾水火既济失调，心肾阴虚火旺所表现的征候。”[7]“既济”指的是《周易》学里的卦象之一―“既济卦”，说的是“坎上离下”，坎为水、离为火，水往下润，火往上炎，水火不相容的两个相反事物相资。如华佗《中藏经・阴阳大要调神论》曰：“火来坎户，水到离局，阴阳相应，方乃平和。”[8]“既济失调”即离火往上走，而坎水向下行，形成“心肾不交”的病理状态。按照《尚书・洪范》篇说的：“火曰炎上。”[9]炎，是焚烧、炎热、光明之义；上，是上升。炎上，是指火具有炎热、上升、光明的特性。引申为凡具有温热、上升、光明等性质或作用的事物和现象，归属于火。《白虎通义・五行》曰：“任养万物水之为言准也。”[10]北方寒凉，养物均衡，阴液滋润之象，均为水之特征。心（离）火炎上和肾（坎）水下行本属正常现象，而为什么中医学却认为这是 “心肾不交”的病理现象呢？这个问题还需要从两方面来解释。一方面明代周之干在《慎斋遗书・阴阳脏腑》作了很好的解释，云：“夫肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。真阴真阳者，心肾中之真气也。”[11]揭示了“既济卦”的内涵（图三）。
此外，该问题如从经络学说来解释会更加有说服力。经络在人体循行是有一定规律的，如图1。
从图中可以看出手足三阳经均是在四肢末端和阴经汇合交换的。正常人手足背虽然为阳，但相对手足心（属阴）的温度是低的。《素问・阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”[12]也就是人体四肢末梢是阴阳交汇、转换的地方；第二，人体与自然要沟通，天人要合一，四肢的五输穴是一个非常良好的通道。人体的穴位，只有五输穴有阴阳五行的属性，而且也只有五输穴在人体四肢远端通过经络和穴位的阴阳属性来进行阴阳气的沟通和交换。明・代张介宾《类经・运气类》中所说：“天本阳也，然阳中有阴；地本阴也，然阴中有阳。此阴阳互藏之道，如坎中有奇、离中有偶、水质内明、火之内暗皆是也。”[13]可见，人体阴阳和自然阴阳也是互藏、互通的。由此可知，临床上五心烦热，既可因阴虚火旺导致，也可因阳气阻滞而使阳不入阴导致。心烦不眠的治疗多从少阴入手考虑。因手三阳从掌心入阴，足三阳从足心入阴，手心的劳宫穴和足心的涌泉穴为其主要途径，二者及四肢末端成为全身阴阳交接的重要枢纽；第三，从卫气学说也可解释该问题。从图二可以看出，卫气日从手足六阳经经过换阴阳来沟通阴跷脉，再流注肾脏开始夜间的二十五周循环。若阳气阻滞，在阴阳交汇这个环节（阴跷脉）就会出现问题。而阴跷脉出现病变首先影响的就是肾脏，形成阳不入阴，造成因阳气阻滞，心肾不交而致五心烦热的症状。但此时的五心烦热和常规意义上所说的阴虚火旺有着本质的区别。所以阳气郁滞型的五心烦热临床治疗要以疏通阳气为原则，通过调和营卫经气为主来达到调和水火、调和心肾之阴阳使机体恢复“心肾相交”的状态。
4 小结
“心肾相交”的自然生理状态，从早期的周易学、道家道丹学的安炉立鼎法就为中医学“心肾不交”的病理认识奠定了基础，到《黄帝内经》和孙思邈的《备急千金要方》以“心、肾、水、火”系统的形式提出来它们之间的密切关系。至金元时期受刘完素的“火热论”观点及“心肾不交”多为阴虚火旺认识的影响。而目前中医教材仍基本继承了刘氏阴虚火旺的学术观点，这是值得商榷的，笔者不揣浅陋，从经络学说、卫气学说的角度，说明阳气阻滞导致“心肾不交”引发五心烦热也是临床应当考虑的病机之一。
参考文献
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（收稿日期：2015.11.25）