1例股骨颈骨折合并肺脂肪栓塞症病人的抢救与护理

[摘要] 严重骨折后骨髓腔脂肪经骨折处侵入血循环，造成以肺为主的器官内毛细血管栓塞,出现呼吸困难、脑缺氧及皮肤黏膜出血点称脂肪栓塞综合征（FES），在各类骨折中的发病率约占7%，但死亡率高达50%，是创伤骨折的严重并发症之一。因此医护人员正确判断和分析病人的主诉，密切观察病人生命体征，依靠医疗仪器提高观察效能，是护理工作的重要内容。医护人员必须具有高度的责任心，广泛的医学知识和观察技能，方能及时全面地提供对病人诊断、治疗、护理和预防并发症有利的依据。

[关键词] 骨折合并肺栓塞症；抢救；护理

[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-059-02

我科成功抢救1例左股骨颈骨折合并肺脂肪栓塞综合征病人，现将抢救体会介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

病人，男性，47岁。于入院2 h前被车撞伤，伤后自觉左髋部疼痛，髋关节活动障碍。病人既往有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史20年且常发病。查体：病人一般状态欠佳，颜面口唇轻度发绀，左髋部疼痛，活动障碍呈短缩外旋屈曲畸形，大粗隆部肿胀，有淤斑，股三角和大粗隆部有压痛和叩击痛。肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿音。辅助检查：左髋关节正位片示：左股骨颈骨折，双髋关节CT平扫示：左股骨颈骨折（头下型）。治疗：暂行皮牵引，完善各项检查，对症支持治疗。

1.2 合并肺脂肪栓塞症的资料

病人伤后约16 h，入院14 h后自觉气促较前加重，伴胸闷、心悸。查呼吸26次/min，心率120次/min，口唇轻度发绀，血压体温无异常改变，立即给予供氧、生理监护仪监测并迅速建立静脉通道，遵医嘱平喘治疗，病人症状未好转。请示呼吸内科会诊后给予平喘强心治疗，病人症状仍未好转，且短时间内呼吸困难进行性加重，经皮氧饱和度监测下降至50%，病人因极度呼吸困难产生恐慌心理，立即应用无创呼吸机进行抢救，给予心理疏导，稳定病人情绪，经密切观察发现病人颈、胸部有出血点，急检血常规回报血小板减少、血红蛋白低、血沉快，床头X线胸片右肺部出现暴风雪阴影，给予大量肾上腺皮质激素静脉点滴，8 h后病人各项监测指标逐渐恢复正常，病情趋于稳定。

2 抢救与护理

2.1 无创呼吸机的应用与护理（BIPAP经鼻/面罩通气时的监测）

2.1.1 同步性呼吸时胸廓的运动与呼吸机送气相一致，观察呼气阀气流量随呼吸周期的变化和呼吸机送气的声音，如果发现人机不同步，应注意是否存在严重的漏气以致不能达到预置压力水平，病人吸气时是否存在触发困难，以及呼吸机响应时间过长，不能及时送气。

2.1.2 通气量的估计经鼻/面罩通气时，由于存在漏气，病人的通气量和呼吸的通气量是不同的，有些呼吸机能监测并显示故意漏气量、呼气潮气量和呼吸频率，可根据临床情况加以判断。

2.1.3 主观感受的评价观察病人的耐受性、呼吸困难程度，在床边持续监测呼吸形式，胸廓和呼吸肌的活动，有无胸腹矛盾运动。

2.1.4 经鼻/面罩通气时病人的心理和配合不能耐受经鼻/面罩通气的病人，大部分是由于解释说明不到位，对病人的鼓励不足或操作不当。所以首先应做好对接受无创通气病人的解释，说明应用无创通气的重要性和必要性，取得病人的积极配合，在此期间要在床边持续监测观察，对无创通气病人的饮水、吃饭和咳痰等要具体指导，在无创通气期间应保证饮食量和痰液引流通畅。

2.2 生理监护仪应用与护理

2.2.1 生理体征观察潜伏期后病人出现高热，一般38℃，心率120次/min，血压降低，呼吸快而困难，咳嗽。

2.2.2 经皮氧饱和度（SpO2）观察血氧饱和度是反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率，与动脉血氧分压密切相关，连续监测能及时反映病人有无缺氧和低氧血症的发生。

2.3 给药的护理

肾上腺皮质激素可抑制应激反应保护血小板，静脉滴注氢化可的松第1次1 000 mg，采用逐渐减量的方法，依次为500 mg、200 mg，20%甘露醇利尿脱水，使用高渗糖可维持热量和减少脂肪消耗。

2.4 一般护理

将病人及时转入监护病房，安置病人半坐卧位以利呼吸，给予5 L/min浓度氧气吸入，及时调整供氧浓度以维持病人的血氧饱和度>90%，记录24 h出入量，防止酸碱失衡，并及时采血进行血气分析及有关检验，观察末梢循环情况，皮肤有无温度降低、苍白或青紫，甲床充血时间延长及感觉麻木等，缺氧症状有无改善，病人有无呼吸道分泌物、排痰能力，皮肤有无出血点等。

3 讨论

典型的脂肪栓塞综合征具有明显的骨折创伤史和一定的伤后潜伏期，潜伏期6 h至6 d不等，平均48 h亦即自栓子栓塞至肺缺氧的演化阶段。骨折病人在此期间迅速出现呼吸困难，可能提示有脂肪栓塞综合征，尤其既往患有肺脏慢性疾病病人，一旦发现气短较前加重，应严密观察呼吸变化，及早发现脂肪栓塞综合征，长骨干除外骨折，如股骨颈骨折也应引起重视。骨折数周后出现呼吸困难提示有PTE（肺血栓栓塞症）发生。

（收稿日期：2007-06-26）