败血症98例临床分析

【摘要】目的：探讨近年来败血症病原菌变迁和对常用抗菌药物的敏感状况以及影响败血症预后的因素。方法：回顾性分析1998-2004年的98例经血培养和临床资料证实的败血症。结果：98例败血症患者血培养共分离出致病菌102株，属社区获得性败血症 81 例(82.7%) ，医院获得性17 例(17.3%) 。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌感染分别占34.3%、60.8%、4.9%。社区获得性败血症以大肠埃希菌为主，其次是金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。医院获得性败血症以大肠埃希菌、真菌和不动杆菌为主。23株金葡菌中苯唑西林耐药率39.1%，未发现对万古霉素耐药的菌株；31株大肠埃希菌对氨苄西林、阿米卡星和左氧氟沙星耐药率分别占90.3％、61.3％和45.2％, 但对头孢三代、四代及酶抑制剂耐药率较低（12.9%～19.1％），未发现对亚胺培南－西司他丁耐药菌株。院内感染、血小板下降、血糖升高及休克增加了败血症患者病死率。结论：院内感染败血症病原菌中真菌和不动杆菌呈上升趋势，大肠埃希菌和金葡菌感染首选亚胺培南－西司他丁和万古霉素，大肠埃希菌院外败血症可首选头孢三代或亚胺培南－西司他丁。

【关键词】败血症；抗药性；微生物

文章编号：1009-5519（2007）09-1271-03 中图分类号：R5 文献标识码：A

为能够及时准确选择抗菌药进行治疗， 现对我院败血症患者的临床资料进行总结分析，了解败血症致病菌的变迁、耐药情况以及影响败血症预后的因素。

1 材料与方法

1.1 败血症的诊断标准：参照实用内科学，符合全身炎性反应综合征(SIRS)标准同时血培养有病原菌生长[1]。医院内感染败血症参照卫生部医政司医院感染监控和协调小组制订的医院感染诊断标准[2]。

1.2 资料来源：查阅1998-2004 年住院病历，填写调查表，记录临床感染情况，诱发因素，原发疾病，诊疗经过等进行回顾性调查分析。

1.3 细菌鉴定及药敏试验：采用法国B DM ER IEUX公司M NV TEK 血培养仪对血标本进行培养， 当培养阳性报警时转种血平板分离培养， 用法国BD MER IEUX 公司V ITEK-32 全自动鉴定仪进行鉴定和药敏试验。质量控制：用大肠埃希菌ATCC25922， 粪肠球菌ATCC29212， 肺炎克雷伯菌ATCC13883， 铜绿假单胞菌ATCC27853 对鉴定药敏试验进行质量控制， 标准菌株由卫生部临床检验中心提供。

1.4 统计方法：统计分析用SPSS 11.5，分类变量用χ2检验，连续变量用t检验，P

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 一般情况：败血症98例，共获血培养阳性标本102 份， 其中属医院获得性感染者17 例， 占17. 3%，属社区获得性感染者81例，占82.7%。年龄4-82岁，平均（44.14 ±20.90）岁，男58例，女40例。

2.1.2 病区分布及原发灶：院内感染性败血症17例中以肿瘤、血液科和外科ICU为主，此与原发病较重，诱发因素较多有关。社区获得性败血症81例中原发感染灶主要来自消化系统、泌尿道，分别占26.5%、12.2%。

2.1.3 基础疾患：社区获得性败血症中最常见的基础疾病为胆管疾患26例，糖尿病23例，肿瘤20例，肿瘤化疗12例，肾脏疾病12例，各类手术11例，粒细胞缺乏9例，皮肤软组织感染8例，盆腹腔感染6例。其中少数患者存在多种基础疾病。

2.1.4 病情转归：98例患者中病情痊愈80例，占81.6%，死亡18 例，占18.4%。其中痊愈者在社区获得性败血症者中约占88.9%，在医院获得性败血症者中占47.1%，经统计学处理，两者差异有显著性（P

2.2 病原学

2.2.1 菌种分布：确诊为败血症98例，共获病原菌102株。革兰阳性菌败血症35例，占34.3%，革兰阴性菌败血症62例，占60.8%，真菌败血症5例，占4.9 % ，复数菌感染4 例，占4.1 %。医院获得性败血症 17 例，获病原菌20 株，较常见的病原菌依次为念珠菌属、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），分别占29.4%、23.5%、17.6%、11.7%。社区获得性败血症81 例，获病原菌82株，病原菌以大肠埃希菌最常见， 占33.3%， 其次为金葡菌，占20.0%。医院败血症中念珠菌属5株及不动杆菌属3株，共计8株高于社区获得性败血症。

2.2.2 药敏试验

2.2.2.1 23株金黄色葡萄球菌耐药情况：分别耐青霉素91.3%，苯唑西林39.1%，氨苄西林-舒巴坦52.2%，头孢唑啉 34.8%，阿米卡星21.7%，环丙沙星30.4%，红霉素73.9%，克林霉素39.1%，SMZco 56.5%，无万古霉素菌株。

2.2.2.2 31株大肠埃希菌和10株肺炎克雷伯菌耐药率：见表1。其他菌株因例数较少未计算耐药率。

3 讨论

90年代以后葡萄球菌属和真菌的感染率不断上升，主要病原菌依次为CoNS、金葡菌、念珠菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属及假单胞菌属等。国内华山医院[3]报道，革兰阳性菌血液感染（BSI）占38%，革兰阴性菌BSI占44.2%，真菌BSI占13.8%。医院获得性BSI病原菌CoNS、肺炎克雷伯菌、真菌明显上升。血液感染中金黄色葡萄球菌和CoNS耐甲氧西林菌株分别占50％和88％，大肠埃希菌产ESBLs菌株占22%，肺炎克雷伯菌，产ESBLs菌株占54.5%。本资料中，98例败血症患者培养出102株细菌，革兰阳性菌败血症35例，占34.3%，革兰阴性菌败血症62例，占60.8%，与国内南方医院报道相似[4]，革兰阳性菌以金葡菌和CoNS为主，革兰阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。医院获得性败血症 17例，获病原菌20株，较常见的病原菌依次为念珠菌属、大肠埃希菌、不动杆菌、CoNS分别占29.4 %、23.5 %、17.6%、11.7%。近年来因糖尿病发病率上升，各种大型手术广泛开展，静脉留置导管、气管插管及引流管增加，肿瘤和血液病放化疗以及激素和免疫抑制剂应用等原因，院内感染呈上升趋势。

从药敏结果分析，金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，占91.3％，苯唑西林耐药率39.1％，头孢唑啉34.1％，未发现耐万古霉素菌株。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素全部耐药，苯唑西林耐药率60％，均对万古霉素敏感。大肠埃希菌氨苄西林耐药率90.3％，对头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶耐药率分别占16.1％、19.4％、12.9％，哌拉西林－他唑巴坦耐药率12.9％，阿米卡星耐药率61.7％，环丙沙星和左氧氟沙星耐药率分别占54.8％和45.2％，对亚胺培南－西司他丁敏感。肺炎克雷伯菌耐药率和大肠埃希菌相似。4例院内感染败血症大肠埃希菌中3例对头孢三代、氟喹诺酮类、哌拉西林－他唑巴坦耐药，但对亚胺培南－西司他丁敏感。3例铜绿假单胞菌中1例高度耐药，除对环丙沙星和阿米卡星中介之外，对亚胺培南－西司他丁在内的其他药物耐药。院内感染败血症真菌和不动杆菌呈上升趋势，分别占4.9％和3.1％，与院外获得性败血症有统计学显著性差异。真菌对氟康唑敏感，不动杆菌对亚胺培南－西司他丁和哌拉西林－他唑巴坦敏感。

从败血症的预后分析，院内感染、血糖升高和血小板降低和病死率相关。院内感染败血症多有严重基础疾病和诱发因素，病原菌常常高度耐药，因而病死率增加。血糖升高和血小板降低除和基础疾病有关外，也与严重感染患者的预后存在明显相关性[3]。

本资料显示，主要革兰阳性球菌对多种抗菌药物，耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌败血症宜首选万古霉素或去甲万古霉素；院外感染革兰阴性杆菌败血症对头孢三代或β-内酰胺类加酶复合制剂耐药率较低，可作为经验性治疗首选；重型院外感染或院内感染阴性杆菌败血症宜首选碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南－西司他丁。同时，近年来院内感染败血症真菌和不动杆菌败血症发病率呈上升趋势，应当引起重视。败血症的愈后与院内感染、血糖升高、血小板减低和合并休克等有关，院内感染败血症诱发因素以肿瘤和血液病放化疗、粒细胞缺乏、手术及静脉导管为主。临床上必须重视基础疾病的治疗及治疗过程中的监测，重视无菌观念，尽可能减少静脉置管和缩短导管留置时间，并通过综合治疗降低败血症病死率。

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