乏力,纳差7天

病历摘要

患者,女,31岁,于2009年3月2日主因“乏力,纳差7天”收住我院。

患者于4年前检出肝硬化,病因未明,当时因脾脏肿大、脾功能亢进明显,在我院行脾切除术后,病情有所缓解。1年前因食管静脉曲张明显,为预防出血,在我院行食管静脉套扎治疗,期间曾采血送某医院查自身免疫肝炎抗体I、III组合,AMA、ANA、AMA-M2、SMA均阴性,病情好转后出院。4年来肝硬化病因一直未明,今为求进一步查明病因就诊于我院,门诊以“①活动性肝硬化;②脾切除术后;③食管静脉套扎术后;④自身免疫性肝病待诊?”收入我科。患者自发病来感乏力、纳差,无腹痛、腹胀,皮肤瘙痒不明显,睡眠尚可,大、小便基本正常。

既往史否认伤寒、结核等传染病史,无急性传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,有输血史。否认中毒史,无药物过敏史。个人史:生于本地,未到过疫区,无烟酒嗜好。月经时间、量、色正常,无痛经,白带正常。婚育史:23岁结婚,无生育史。其配偶身体健康。家族史:不详。

入院查体T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 90/60 mm Hg,神志清楚,肝病面容,双眼巩膜轻度黄染,全身皮肤无出血点及瘀斑,蜘蛛痣、肝掌阳性。全身浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、对称,无局限性隆起,腹壁可见1条长约12 cm手术瘢痕及1条曲张静脉。未见胃肠蠕动波。触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,腹部未触及肿块。肝脏肋下未触及,肝区叩击痛(+),脾脏已切除。移动性浊音(-),波动感(-)。听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。

入院检查TBIL 37.2 μmol/L,DBIL 17.5 μmol/L,IBIL 19.7 μmol/L,ALT 102 U/L, AST 160 U/L,ALP 607 U/L,GGT 254 U/L,CHE 2141 U/L,TP 73.5 g/L,ALB 29.8 g/L,GLO 43.7 g/L,BS 4.52 mmol/L,TBA 22.4 μmol/L。乙肝系列:HBsAg(-)。血常规:WBC 6.6×109/L,RBC 4.37×1012/L,HGb 128 g/L。甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性,抗HIV、 RPR阴性。肾功能、钾、钠、氯、钙均正常,尿、便常规未见异常。腹部彩超:①肝硬化脾切除术后副脾形成、少量腹水。②继发性胆囊改变。

入院诊断肝硬化失代偿(病原学待定)、脾切除术后、食管静脉曲张套扎术后、自身免疫性肝病待诊?

入院后为了进一步明确肝硬化的原因,于2009年3月4日,取患者静脉采血标本,送西安西京医院进行自身免疫肝炎系列检查;于2009年3月5日下午2:40在彩超引导下行肝脏穿刺术,手术过程顺利,取肝脏组织2条,长2 cm,用10%福尔马林溶液固定,送中日友好医院病理科王泰龄教授处做病理检查。患者目前无明显不适感觉,治疗暂给予支持对症为主。

第一次查房

住院医师病历汇报同上(略)。本病例特点:患者中年女性。 入院肝功能检查:TBIL 37.2 μmol/L, DBIL 17.5 μmol/L, IBIL 19.7 μmol/L, ALT 102 U/L, AST 160 U/L, ALP 607 U/L,GGT 254 U/L。患者感乏力、纳差,曾有过皮肤瘙痒,但表现不明显。已行脾切除术、食管静脉套扎术治疗。彩超提示有少量腹水。甲、乙、丙、丁、戊型病毒标志物均为阴性;抗HIV、RPR阴性。目前肝硬化的诊断已经明确,但引起肝硬化的原因是什么呢?此患者年龄并不大,病因值得我们思考,下一步如何处理请上级医师指示。

主治医师根据引起肝硬化常见的原因,我们可以逐一分析:①病毒性肝炎,此患者虽然肝功能明显异常,但检验甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性,故病毒引起的肝炎后肝硬化可以排除。②患者无饮酒史,可排除酒精性肝硬化。③寄生虫性肝硬化在我国南方可见,此患者没有南方居住史,可排除。④患者没有毒物接触史,故中毒性肝硬化可排除。⑤布-加综合征,多由于肝静脉或下腔静脉回流受阻,表现为肝脏肿大、胸腹壁静脉曲张、腹水、下肢水肿、皮肤色素沉着等,此患者无肝脏肿大,下肢静脉无曲张及色素沉着,彩超无下腔静脉及肝静脉阻塞征象,故可排除布-加综合征。⑥肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍所引起的全身性疾病,多见于青少年,临床主要有肝脏损害、锥体外系与角膜色素环的表现,血清铜及铜蓝蛋白的检测对于本病的诊断具有很重要的意义。此患者已行脾切除术,食管套扎术,如为肝豆状核变性,患者为中年人,应有锥体外系症状,应检查眼部是否有K-F环,进一步查血清铜及铜蓝蛋白,以排除肝豆状核变性。⑦另外如瘀血性肝硬化、营养不良性肝硬化、先天梅毒性肝硬化与临床症状不符,也可以排除。⑧自身免疫性肝病分为自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC),前两种疾病以女性发病较多,女男发病比例为9:1。原发性硬化性胆管炎以男性发病多见,且常伴有溃疡性结肠炎。此患者的临床症状如乏力、纳差,以及肝功能指标中转氨酶轻度升高,ALP、GGT升高明显,表现为微细胆管酶增高明显,均较支持原发性胆汁性肝硬化的诊断,但患者1年前曾查自身免疫肝炎抗体I、III组合,AMA、ANA、AMA- M2、SMA均阴性,不支持PBC的诊断,请上级医师指示。

副主任医师基本同意以上分析意见。自身免疫性肝病分为3种,以细胞炎症为主的自身免疫性肝炎(AIH),以肝内小胆管病变为主的原发性胆汁性肝硬化(PBC),以肝内外大中胆管病变为主的原发性硬化性胆管炎(PSC)。原发性胆汁性肝硬化有以下几个特点:①80%～90%的患者为中年以上女性,发病较隐匿,没有特异性症状,突出表现为皮肤瘙痒或乏力。②肝脾肿大,黄色瘤。③肝功能指标中转氨酶轻度升高,且常以ALP、GGT升高。④高胆固醇血症。⑤伴有自身免疫疾病的表现,如类风湿性关节炎、皮肌炎、干燥综合征等。⑥脂溶性维生素缺乏。⑦最具特征的是血液中AMA阳性。⑧对于PBC晚期发生肝功能失代偿者,原位肝移植是惟一有效的治疗方法。根据患者的临床表现以及检验结果,目前重点考虑PBC,虽然曾查过一次自身抗体检测均为阴性,但上次检查中不含抗Ro-52、抗3E(BPO)、抗Sp100、抗PML、抗gp210这些项目,再查一次自身免疫肝炎抗体I、III组合,因现在的检测项目中包括以上几项。注意其自身免疫检查以及肝穿的结果回报,对于诊断有很高的参考价值。

第二次查房

住院医师患者目前病情平稳,无明显不适感觉。3月16日西京医院自身免疫抗体组合结果回报:ANA弱阳性,AMA-M2阴性,抗R0-52、抗3E(BPO)、抗Sp100、抗PML、抗gp210均为阴性。3月18日北京中日友好医院王泰龄教授病理结果回报:自身免疫性胆管炎。为什么最具特征的血液中AMA- M2检测为阴性,而病理结果为自身免疫性胆管炎,这两个结果不相符合,该如何解释呢?

主治医师原发性胆汁性肝硬化在临床中多见,最具特征的是血液中AMA-M2阳性,结合临床的表现及症状诊断不是特别困难,此例患者自身免疫抗体组合结果回报:ANA弱阳性,AMA-M2阴性,其他项目也均为阴性;北京中日友好医院王泰龄教授病理结果回报:自身免疫性胆管炎。自身免疫性胆管炎也属于自身免疫性疾病范畴,在我们临床当中较少见,是否属于其中一型或者另为一种特殊的疾病,在血清学检查中可以出现AMA-M2阴性呢?请上级医师指示。

副主任医师自身免疫性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化可能为同一疾病的不同阶段,在疾病的不同阶段分别出现抗线粒体抗体(AMA)和(或)抗核抗体(ANA)的情况,提出PBC和自身免疫性胆管炎(AIC)很可能像钟表的摆一样,代表同一疾病的不同阶段。PBC是累及中小胆管的慢性胆汁瘀积性肝病,其病因尚不明确,目前认为它是一种遗传性免疫调节障碍疾病。95%病人血清中可以检测到AMA,特异性高达98%。但5%的PBC病人血清AMA阴性,而这些病人中的大多数呈ANA或抗平滑肌抗体(SMA)阳性。AIC是一种新提出的慢性胆管炎,临床和病理特点与PBC相似,但ANA阳性而AMA阴性。

此例患者目前虽然AMA- M2检测为阴性,ANA弱阳性,病理结果为自身免疫性胆管炎,其实两者并不矛盾,就像我刚才讲述的,可能就像钟摆一样,现在正是AIC时期,也许再过一段时期,检测AMA-M2就有可能为阳性。因此,诊断PBC还是诊断AIC,可能取决于病人当时所处的病期。

治疗结局和随访

诊断明确后,建议患者行原位肝移植,因为经济原因拒绝考虑。即给予患者口服熊去氧胆酸(UDCA)、保肝等支持对症治疗,3月20日患者由于经济困难主动要求出院。出院后随访患者一直服用熊去氧胆酸,目前无不适感觉。

专家分析AIC究竟是一种独立的疾病还是血清AMA阴性的PBC仍在争论中。两者具有相同的组织学改变,除了自身抗体外,尚未发现其他不同。AIC病人同PBC患者的差别为,AIC病人血清AST和胆红素水平较高、IgM水平较低以及自身抗体阳性率较高。AIC多见于女性、血清碱性磷酸酶水平低、自身抗体阳性率较高以及缺乏炎症性肠病等特点,不同于原发性硬化性胆管炎(PSC)。

总之,不能将AIC归入一种常见的诊断范畴,因此,AIC或是复杂疾病的变异型,或是过渡阶段,或是一种具有多种表现的独立疾病。