OSAS患者全麻的安全性预测与措施

[摘要] 目的:对OSAS患者全麻的安全性进行预测,以采取有效措施。方法:经过回顾性总结,掌握必要的预测方法和全麻诱导、插管、拔管安全措施。结果:103例OSAS全麻患者手术成功。结论:对OSAS患者只要注意到预测准确、措施得力、全麻诱导、插管、拔管及拔管后的治疗,安全性将大为提高。

[关键词] OSAS;全麻;安全性预测;措施

[中图分类号] R714.253 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-017-02

Security anticipate and measures of OSAS patients under general anesthesia

ZENG Zhaozhi

(Department of Anesthesiology, People′s Hospital of Linli County, Linli415200, China)

[Abstract] Objective: To expect the security of operation under general anesthesia to patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS), and to take effective measures. Methods: Clinical data and experience were analyzed and summarized retrospectively. Necessary anticipation means and security measures including extubation under general anesthesia, induction, and intubation should be mastered. Results: 103 operations under general anesthesia were successful and all the patients with OSAS were safety. Conclusion: The security of induction, intubation and extubation under general anesthesia treatment has greater improvement, when correct and effective forecast measures is applied to OSAS patients.

[Key words] Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS); General anesthesia; Security Anticipate; Measure

对OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)患者施行全身麻醉时关键在于通气供氧问题,临床上要做到正确预测和采取有效措施,才能提高患者安全性。笔者回顾性分析2 180例全麻患者,其中有103例为OSAS,占4.7%,麻醉处理经过顺利,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

OSAS患者103例,男58例,女45例,年龄28～72岁,体重49～91 kg,身高143～181 cm,ASAⅡ或Ⅲ级,有67例合并不同程度高血压、心肌缺血、心律失常、糖尿病,经治疗得到基本控制,手术历时40～180 min,其中,胃次全切手术5例,腹腔镜胆囊切除术88例,巨脾切除术2例,胆道探查8例。本组患者经病史采集和体格检查诊断为OSAS。

1.2 预测方法

预测患有OSAS的患者的气管插管困难,包括:①认真询问病史,了解患者身边的人,鼾声大、呼吸暂停次数较多、时间相对较长者;②体格检查发现超体重、头大颈短、张口较小、口型较小、头后仰受限、舌体胖大者;③用三角板法垂直测量甲颏距离

1.3 麻醉方法

麻醉前均不用镇静镇痛药,只用足量的抗胆碱药,最好选择戊乙奎醚,入室后一律用面罩输氧,迅速提高SpO2。①对83例经预测有气管插管困难的患者,采用2%利多卡因30 ml内含麻黄素10 mg混合液,取2～3 ml行环甲膜穿刺,气管内表麻。观察10 min后静注异丙酚1.5～2.0 mg/kg全麻,保留自主呼吸,托起下颌,面罩高浓度给氧,必要时辅助呼吸,如果给氧困难可轻压环状软骨或头侧偏,使SpO2在98%以上,当睫毛反射消失,用纤支镜经口插入气管导管,当气管导管进入气管内并证实后,立即加深麻醉,满足肌松要求[2]。②对20例插管条件相对较好者,依次采用咪唑安定、异丙酚、芬太尼、注射用维库溴铵快诱导插管,有3例只显露会厌边缘、经鸭型气管导管(图2)顶起会厌,令助手冲击性挤压患者胸壁,对准呼出气流,边进边拔出管芯,将气管导管送进气管,接麻醉机。

1.4 拔管方法

拔管方法最主要是时机选择,并为顺利拔管创造良好的条件。拔管指标及注意事项:①完全清醒,有指令动作,可分清左右。②不供氧情况下,SpO2≥95%。③循环功能稳定,高血压控制在140/90 mmHg以下,心率控制在70～100/min,必要时用硝酸甘油、艾司洛尔来调控心血管应激反应。④适当应用戊乙奎醚、地塞米松、呋塞米来减少分泌物,防止喉头水肿。⑤延长观察时间至自然清醒,肌松剂残余药物拮抗完全。⑥拔管前充分吸引干净,吸引动作轻柔,松开导管气囊,并注意吸引管负压对咽喉黏膜和悬雍垂的损伤。⑦做好拔管后再插管的准备,气管插管全套设备;环甲膜穿刺;气管切开包,最好备经皮气管切开包。⑧拔管时患者做深呼吸2～3次,吸气终末轻轻弧形拔出气管导管,即令患者咳嗽,排出残余呼吸道异物,继之面罩给氧[3]。⑨拔管后有舌后坠时托起下颌,必要时压环状软骨,使会厌抬起,有时需侧卧、头侧偏,以解除呼吸道梗阻。⑩减少分泌物,减轻声门上、下水肿的发生,需要较长的时间,拔管后要继续用药控制8～10 h。

2 结果

103例OSAS患者麻醉诱导,只有气管内表麻时咳嗽较为剧烈,但尚能耐受,83例经纤支镜插管一次性成功,20例常规诱导插管。其中3例显露困难时经鸭型气管导管(临时用管芯使气管导管成为鸭型)对准气流插管而成功,麻醉经过平稳,拔管前无呛咳、躁动。拔管后,有51例需托下颌面罩给氧,经观察1～5 h后经鼻导管给氧而安返病房。

3 讨论

OSAS患者全麻时潜在危险因素多,值得临床重视,主要在诱导、插管、拔管和拔管后期处理等一系列局部和全身反应,以保证患者安全。①保留自主呼吸的表麻+全麻诱导纤支镜插管安全可靠、损伤少,但有少数患者不愿意接受,尤其是原有慢性支气管炎的患者,表麻要快、准,冬天药液应加温至35℃左右。②表麻只作气管内表麻,不做咽喉部表麻,以免加重舌后坠。常规快诱导全麻加肌松药插管,患者容易接受,只适应于插管条件良好的患者,同时也要做好困难插管的准备,以防意外。③无论是普通喉镜插管还是纤支镜插管,均要动作轻柔、力争一次性成功,由有一定经验的麻醉科医师实施操作,技术熟练避免损伤。④拔管前要自然清醒,避免躁动,减少吸入剂的残留体内,消除疼痛、寒冷、气道反应等不良刺激,适当镇静是控制全麻后躁动的有效办法。越是躁动越要谨慎拔管,如果完全清醒、合作、服从指令,只是难以耐受气管导管可考虑拔管。⑤拔管前已为拔管后的分泌物、喉头水肿、气管痉挛做好预防性治疗,并使药物作用在拔管时发挥到最大效应且持续3 h以上。⑥防止麻醉后的恶心呕吐,需要综合处理,给予恩丹西酮、抗胆碱药、地塞米松、维生素B6,防止胃酸、保护胃黏膜等药物,稳定血压和控制心率,注意酸碱平衡和CO2潴留,面罩给氧时防止胃肠胀气,预防消炎止血药的副反应,可明显减少恶心呕吐的发生率。⑦对插管困难、反复操作估计有再插管可能的OSAS患者,拔管前气管内需放置1根较细的可供高频通气导管,以备应急使用[4],但要注意:拔管前气管内表麻;细导管进声门4 cm左右并固定好,以防滑脱。⑧拔管后完全清醒者最好取半坐卧位,鼻导管输氧2 d,抗生素、激素雾化治疗2～5 d,结合其他疾病进行综合治疗,康复后出院[5]。

总之,OSAS患者全麻时要准确预测,采取有效措施,确保患者诱导、插管、拔管及后期治疗的安全。

[参考文献]

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[5]薛富善,安刚,胥琨琳,等.困难气管插管的临床经验总结[J].中国医学科学院学报,2000,22(2):170-173.

(收稿日期:2009-12-30)