王国才教授论运动关节类手法的四大施术原则

关键词　王国才　运动关节类手法　施术原则

王国才教授是我国著名的推拿专家，在推拿手法研究方面具有很深的造诣，长期的临床实践中，总结出运动关节类手法的四大施术原则。

在应用运动关节类手法时，必须掌握并运用人体运动解剖学、运动生理学与运动生物力学原理，遵循关节运动轴面原则、关节运动区位原则、关节运动解剖结构学原则以及省力原则，对各种不同结构类型的骨关节，采用相应的操作技术，以使手法动作合理量化、准确到位、安全无痛及省力、有效。

1，关节运动轴面原则：本原则亦称被动运动类手法的方向原则。因作为关节被动运动的手法作用力是一个矢量，故本类手法在操作时，首先要准确控制与把握手法力的作用方向，而具体到每一个关节来说，其手法力的允许作用方向，又受关节不同结构类型所限定的关节运动轴、面的种类与数目而左右，亦即关节运动的自由度受其结构，包括关节本身及其辅助结构与跨关节肌腱等组织的约束。本类手法操作时必须遵循如下原则：

(1)原则上对每个关节只能在其所属轴、面类型允许的维度与方向上做被动运动；禁止做大幅度无轴方向上的被动运动。如指间关节是只有额状轴的单轴关节，故只能做屈伸方向上的摇、扳或抻展法，而不能强制进行较大幅度的展收、旋转或环转。再如第1掌腕关节是具有额状轴与矢状轴的双轴关节，故可做被动屈伸、展收与环转；但无垂直轴，故不能强制做旋转动作。

(2)由于关节面的形状通常不是典型规则的几何形状，因此，在关节中往往不是具有一个转动轴，而是有许多相互更替的瞬时转动轴，亦即人体关节除了三个基本运动轴外，还有在这些基本轴之间的中间轴，故在双轴、多轴关节，除可做多个轴向的绕转运动外，还可绕其基本轴以及它们之问的中间轴做连续的主、被动环转运动。

(3)人体所有的运动关节(包括微动关节)的关节腔内，其关节面不能完全吻合，它们之间有一定的空隙即关节间隙，故其主动运动的方向虽然仅限定在其运动轴的维向上，但其被动运动的自由度却有大于1的规律，即使是单轴关节也是如此。例如：指间关节除可做额状轴方向较大幅度的主动或被动屈伸外，还可做微幅的被动左右摆动或旋转与环转。

(4)关节的垂直轴可作为运动轴，但在无此类运动轴型的关节，作为人体的基本轴面，也有垂直轴。此时，一般称其为关节的纵轴或长轴，在长轴的两端施以拉伸力，可使关节的相邻关节面做分离运动，使关节间隙增宽。

(5)基于关节间隙的存在，在关节相邻的两个骨环节的近关节处，施以与其长轴相垂直的剪切力，可使两个相邻关节面做被动的水平方向的微幅滑移运动。

2，关节运动区位原则：本原则也可称为关节被动运动类手法的幅值量化原则。关节是人体运动系统中骨与骨之间的功能性联接，这种联接的功能，主要体现为人体的关节运动功能。人体的主一被动运动在自身肌力或手法作用力的驱动下，关节所连接的两个相邻肢体骨环节之间产生空间位置的移动，这种位移除了方向外，由于受关节自身结构的限定，其沿运动轴方向的绕转运动，不可能无限制地进行下去，所以，还有一个允许的运动范围。这种体现关节运动功能的量化与度量的指标是关节的运动幅值，通常用角度来表示。关节运动幅值的计算方法是：一个运动从开始到结束时，某一关节处两个相邻运动环节之间运动范围的极限角度之差。表示关节运动幅值大小的关节运动角度，即是本类手法治疗量的度量单位与评价指标。

为了使关节的运动功能与运动关节类手法的治疗量有一个相对准确的量化与度量标准，本原则提出如下关节运动的位、区概念，作为其运动幅值的度量标尺。

(1)关节的运动位

①起始位：一个在标准系统解剖学直立位下的人体，各关节所处的位置为关节运动的起始位。惟前臂内外旋转运动的起始位为前臂掌侧向内、拇指向前。

②病理位：在伤病态关节条件下，从起始位开始沿着某一运动轴方向，主体做最大的主动，运动环节所能达到的极限位置，为关节运动的病理位。该位是由于关节伤病后，软组织痉挛以及关节粘连、缩窄等各种病理性改变所致。

③最大病理位：当伤病态关节经过手法松解或其他治疗后，再沿某一运动轴方向从起始位开始做最大的主一被动用力，运动环节所能达到的极限位置，为关节运动的最大病理位。该位是关节周围软组织痉挛经治疗基本缓解，但尚存关节粘连、缩窄等病理因素的情况下，关节的主一被动运动所能达到的最大位置。其运动幅值略大于病理位。

④功能位：在常态关节条件下，沿着某一运动轴方向，从起始位开始，主体做最大的主动用力，运动环节能达到的极限位置，为关节运动的功能位。

⑤生理位：在常态关节条件下，用外力将处于功能位的肢体环节，继续沿该运动轴的方向向前推进至所能达到的无损伤的极限位置，为关节运动的生理位。达到生理位的标志是：当用力将关节从功能位继续向前推进，逐渐扩大其运动幅度的过程中，会先达到一个阻力点，然后，再稍加用力，使关节运动幅度再扩大5～10°，在克服这个阻力点的瞬间往往会产生一个清脆的关节弹响声，或手下有短促的滑动感，之后，再停留在一个有阻力感的位置，即表示达到生理位。此时，即刻将外力撤除，则关节的结构仍保持完整，其主一被动运动功能正常。

⑥损伤位：当关节运动达到其极限生理位后，再用力扩大其运动幅度，致使其达到正常结构遭到破坏损伤的位置，即为关节运动的损伤位。

以上各关节的运动位以关节运动角来度量与定位，即起始位为零度，其余运动位均以其所在位置与起始位的夹角来表示。人体关节在主、被动运动的过程中，其关节运动角从起始位零度开始由小到大逐步展开，在常态关节运动中依次有起始位、功能位、生理位与损伤位等4个运动位；在病态关节运动中依次有起始位、病理位、最大病理位、功能位、生理位与损伤位等6个运动位。

(2)关节的运动区域：在实际操作的过程中，手法作用力将受术关节从一个运动角较小的运动位转动到下一个运动角较大的运动位的过程中，要经过一定的位间区域，即为关节被动运动的运动区域。其中包括：

①功能运动区：从起始位至功能位之间的区域，为关节的功能运动区。此区域的存在与完整，表示关节运动功能的健全。

②生理运动区：从功能位至生理位之间的区域，为关节的生理运动区。此区域的存在，表示关节的结构与功能的完整。

③心理运动区：从起始位至病理位或最大病理位之间的区域，为关节的病理运动区。该区的出现，表示病态关节功能障碍时所仅存的运动功能，故又可视之为关节运动的功能残存区域。

④功能障碍区：从病理位至功能位或生理位之间的区域，为关节运动的功能障碍区。该区域是关节运动功能区与病理区域之差，临床可提示与度量其关节正常运动功能丧失、障碍的程度与范围。

临诊时，在本原则指导下，一是理论上要求术者

建立明确的摇、扳、抻展类手法的运动区位概念，及其定量的界定依据，使之在具体操作时，尽可能定量地把握摇法的摇动区位、扳法的扳动区位与抻法的抻展区位的幅度与范围，以使手法准确到位；二是在临床具体应用时，首先要确定受术关节运动的病理位，因为具体到某一关节，其起始位、功能位的位角点是相对固定的。应用被动运动手法的目的是不断扩大病理运动区，逐步缩小功能障碍区，直至其完全消失，最后使受术关节的运动范围从被动功能位逐渐恢复到完全主动功能位。总之，所有具有治疗作用的被动运动手法，均应在生理位以内进行操作。达到损伤位的操作会招致关节正常结构的破坏而成为医疗事故，应当禁止。

3，关节运动解剖结构学原则：本原则即为被动运动手法的安全性原则。由于受术关节被动运动的方向、幅度、及可承受的外力负荷，不但受制于它自身的结构类型，而且还受其毗邻组织结构及其相互之间动态关系的约束。所以，必须在整体意义上的解剖结构所允许的自由度内进行被动运动手法操作，才能确保其安全。违之，轻则造成受术关节不同程度的损伤，重则可致肢体瘫痪甚至危及生命。

临诊时，以上关节运动轴、面及区、位原则所指出的禁止做大幅度的无轴方向运动及严禁超生理位的被动手法等，在广义上也属于必须遵循的安全性原则之一。但是，本原则除此之外更强调受术关节的毗邻安全性与动态安全性，因为这方面的问题往往容易被忽视，而手法性损伤也多由此而酿成。

例如：在施行颈椎斜扳法时，要强调禁忌在仰头位下旋转颈椎，因为，在此下枕骨与寰椎侧块的后相对缘距离靠近，致使骨性椎动脉管沟的间隙变窄，在此条件下再行大幅度的颈椎旋转扳动，则行走在其间的椎动脉易被挤压、碾磨致伤而形成血栓，就有可能造成急性脑梗死的严重后果。而正确的操作应是在头略向前倾的下施术，这样就可以避免以上的事故隐患，从而确保手法的安全性。

4，省力原则：对于需要花费较大体力才能完成的被动手法，传统推拿学的经验是：不要用“死力”，而是要用“四两拨千斤”的“巧劲”来完成手法操作。也就是要应用一定的技巧，使术者能做到付出尽量小的自身体力，而做出较大的功，从而能事半功倍甚至数倍地克服来自较大受术环节的重力与受术关节及其周围跨关节软组织由于痉挛、缩窄、粘连等原因形成的强大的病理性约束力，并最后能举重若轻地完成整个手法动作。在传统推拿手法中有许多前人创造的富含这类技巧的被动手法及施术经验，经过现代运动生物力学原理提炼、总结与整理，在此提出的被动运动手法省力原则主要包括杠杆原则，力矩、力偶原则及力的替代原则三部分。在施术时遵循并应用本原则，术者可节省自身的内力、节约体能，并可达到完善自我保护机制的目的；再者，也可使手法动作更加规范、正确并符合人体运动学与动力学的科学原理。

(1)杠杆原则：在物理学中，把在力的作用下能绕支点转动的硬棒叫杠杆。在运动生物力学中，依据人体运动器官系统的运动链的结构机能特点，把人体骨环节可以在肌肉拉力作用下绕关节轴转动这一与杠杆的结构与功能相似的系统称为骨杠杆。在骨杠杆系统中，关节轴心是支点，肌肉起止点为力点，骨环节重心或负荷作用点为阻力点。与机械杠杆一样，骨杠杆也可分为省力型杠杆、平衡型杠杆和速度型杠杆三种类型。阻力点在支点与动力点之问的杠杆为省力型杠杆，如踮足站立时小腿与足系统构成的骨杠杆；支点在阻力点与动力点之间的杠杆为平衡型杠杆，如头颅以寰枕关节为支点所构成的骨杠杆；动力点在支点与阻力点之间的杠杆为速度型骨杠杆，如肘关节屈、髋关节屈时构成的杠杆，这类杠杆费力，但阻力点移动速度大，人体大部分骨杠杆均属此类型。

在施行无阻力关节被动运动类推拿手法时，我们把人体骨环节在手法作用力的驱动下，绕关节轴转动的力学系统称为被动运动类手法的杠杆系统。在此手法杠杆系统中，术者的制动手(或称固定手)握点为支点，关节轴心为阻力点，术者的动力手(或称作用力手、操纵手)握点为力点，支点至作用力线的垂直距离为力臂，支点至关节轴心阻力作用线的垂直距离为阻力臂，作用力点至制动手握点(支点)的距离为杠杆臂，手法作用力与力臂的乘积称手法动力矩，关节阻力与阻力臂的乘积称阻力矩。杠杆的机械利益用动力臂与阻力臂的比值表示。应用手法杠杆原则，主要的目的是省力，故在实用时，要充分利用人体骨杠杆原理，巧妙地用术手的两个握点与受术关节轴心点组成省力型杠杆，以获取最大的杠杆机械利益，使手法操作轻巧省力。例如在沿着额状轴、矢状轴施行摇、扳类手法时，制动手的握点(支点)要放在受术关节(阻力点)的近侧近关节处，而动力手的握点(动力点)则要放在受术关，节远侧的远端，以组成阻力臂较小，力臂较大，其机械利益大于1的省力型单臂杠杆。如在施行肩关节外展扳法时，制动手按压固定在肩峰点，动力手则应握在肱骨远端肘关节处比较省力，如握在肱骨中段则费力。

(2)力矩、力偶原则：力矩与力偶都是表示力对物体产生转动效应的物理量。当术者沿关节垂直轴做各种被动旋转运动手法时，利用力矩、力偶原理能获得省力效应。

①力矩省力原理：在一个有固定转动轴刚体的平面内，力的作用线与轴心的垂直距离，叫力臂。力的大小与力臂的乘积即为力对轴的力矩。力使物体绕轴心的转动效应与力的大小及力臂的大小成正比，因此，力对物体转动效应的度量为力矩。在关节被动运动类手法中，可利用力矩原则通过加长力臂的方法来达到节省体力的目的。例如，在施行以腰椎垂直轴为定轴的腰椎旋转扳法时，仰卧位腰椎旋转扳法的作用力点选择在股骨下端，而侧卧位腰椎旋转扳法的作用点则在髂骨最高点或股骨大转子，由于前者的力臂明显大于后者，故省力。

②力偶与力偶矩省力原理：两个大小相等、方向相反的平行力，其合力为零，但对其作用平面内的任何轴仍有合力矩的力系为力偶。二力间的垂直距离为力偶臂，力偶中的一个力与其力臂的乘积为力偶矩。力偶矩的大小可度量力偶对刚体的转动作用，其转动作用的大小与力的大小及力偶臂的大小成正比。可见，在此力系中加大力偶臂即可获得省力效益。因此，在施行以颈椎垂直轴为定轴的颈椎旋转扳法时，一手的握点在颏骨隆凸，而另一手的握点放在顶骨的后上角较放在枕外隆凸更轻巧省力，就是利用加长力偶臂的省力原理。

(3)力的替代原则：本原则的使用主要基于以下两个省力原理。

①外力替代内力原理：在被动运动手法的力学系统中，使受术者肢体环节产生被动运动的作用力如果来自术者自身体内肌肉收缩所产生的力，对术者来说用的就是“内力”；而作用力来源于外界环境或物体，如重力、摩擦力、惯性力等，对术者来说用的则是“外力”。在施行被动手法时，可以充分运用本原理，通过一定的技巧，尽量地利用“外力”替代“内力”来完成整个手法动作的操作，以取得明显节省术者体力的效果。

②大力肌替代小力肌原理：对术者来说，其身体内力的大小在各个肢体环节中是有明显差别的，一般来说下肢的肌力大于上肢，腰背的肌力大于手臂。因此，我们把在同一人体中肌力较大的肌肉称为大力肌，肌力较小的肌肉称为小力肌。在施行被动手法时，当在受术者个体重量及其受术关节周围的病理性约束力较大的场合下，有时往往受操作者上肢肌力的限制不能完成操作，此时，可运用本原理，通过一定的技巧动作，利用大力肌替代小力肌来完成手法操作，从而达到举重若轻的目的。

例如：在施行低坐位颈椎拔伸法时，其对受术颈椎的牵引，向上是利用术者下肢由下蹲而直立时所产生的提升力；向下的拉伸力则来自受术者自身的重力作用，而此时术者双上肢无须主动用力，只要以较小的力保持住其对受术者头部的固定作用即可。再如，在仰卧位颈椎拔伸法中，对颈椎的拉伸力是由术者的大力肌――腰背肌替代上肢肌完成，而相反方向的牵引力则依靠受术者身体的重量与床面的摩擦力，从而节约了术者的臂力，并省却了助手的人力参与。