骨科血栓监测案例分析

下肢深静脉血栓形成 ( deep vein thrombosis，DVT) 是骨科大手术后病人的常见并发症， 多数DVT 患者无临床表现［1］，但一旦发生，可导致致命性肺血栓栓塞症和下肢深静脉功能不全等严重后果。预测手术后 DVT 的发生，提高骨科大手术后患者DVT 的早期诊断率，是目前临床必需要解决的问题［2］。因此，寻找预测 DVT 发生的可靠血清学指标已成为目前研究的热点。作者动态监测了 55 例骨科围手术期患者的 D －二聚体 ( D － dimer，DD) 及同型半胱氨酸 ( homocysteine，Hcy) 的水平，以探讨它们对监测手术后患者深静脉血栓形成的早期诊断价值，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1. 1 研究对象

55 例均为 2008 年 2 月 ～ 2010 年 4 月笔者所在医院骨科中心住院的患者。其中男 39 例，女 16 例，平均 49 ～70 岁。包括车祸伤 13 例，跌伤 19 例，其他23 例。手术方式: 人工髋关节置换术 22 例，髋部周围骨折切开内固定术 12 例，人工膝关节置换术 21例。对照组为 30 名健康查体者，男 20 例，女 10 例;年龄 40 ～65 岁。

1. 2 检测方法

所有检测对象均分别于手术前 24 h，手术后 24、48、72 h采静脉血。同型半胱氨酸采用酶转换法测定，将血液凝固后分离血清，离心后取上清液，当日完成检测，试剂盒为台塑生医科技有限公司提供，检测在日本 OLYMPUS AU －2 700 全自动生化分析仪上进行，正常参考值为5 ～15 umol/L。D －二聚体检测采用免疫比浊法定量分析，采用肝素抗凝血，离心后取上清液，当日完成检测，仪器为法国 STACompact 血凝仪，试剂由法国 STAGO 公司提供。正常值参考 ＜0. 3mg / L。

1. 3 采用 SPSS 12. 0 统计软件进行统计学分析，数据以均数标准差 ( x珋 ± s) 表示，各组间比较采用 t 检验。两变量间相关程度采用直线相关分析。

2 结 果

2. 1 将 55 例患者手术后是否并发深静脉血栓，分为并发深静脉血栓组和未并发深静脉血栓组，结果手术前 24 h 患者 D － 二聚体的浓度，两组比较结果无显著性差异 ( P ＞0. 05) ，且分别与正常对照组比较差异无显著性 ( P ＞ 0. 05) ; 手术后 24、48、72 h，同时间两组比较，并发深静脉血栓组 D － 二聚体的浓度明显高于未并发 DVD 组，有显著性差异 ( P ＜0. 05) ;未并发深静脉血栓组手术后24 h D － 二聚体的浓度与正常组比较，有显著性差异 ( P ＜0. 05) ，手术后 48、72 h 与正常组比较，无显著性差异 ( P ＞ 0. 05) ; 并发深静脉血栓组手术后 24、48、72 h 与正常组比较，有显著性差异 ( P ＜0. 01) ，见表 1。

2. 2 将 55 例患者手术后是否并发深静脉血栓，分为并发深静脉血栓组和未并发深静脉血栓组，结果手术前 24 h 患者同型半胱氨酸的浓度，两组比较结果无显著性差异 ( P ＞ 0. 05) ，且分别与正常对照组比较差异无显著性 ( P ＞ 0. 05) ; 手术后 24、48、72 h，同时间两组比较，并发深静脉血栓组同型半胱氨酸的浓度明显高于未并发深静脉血栓组，有显著性差异( P ＜0. 05) ; 未并发深静脉血栓组手术后 24、48、72h 同型半胱氨酸与正常组比较，无显著性差异 ( P ＞0. 05) ; 并发深静脉血栓组手术后 24、48、72 h 与正常组比较，有显著性差异 ( P ＜0. 01) ，见表 2。

2. 3 手术后 D － 二聚体和同型半胱氨酸的浓度与发生深静脉血栓的相关性 手术后 D － 二聚体血浆浓度值与发生深静脉血栓做相关性分析，r = 5. 3，P ＜0. 05，说明 D － 二聚体血浆浓度升高与深静脉血栓的发生呈显著正相关; 同型半胱氨酸血浆浓度值与发生深静脉血栓做相关性分析，r =4. 22，P ＜0. 05，说明同型半胱氨酸血浆浓度升高与深静脉血栓的发生呈显著正相关。

3 讨 论

D － 二聚体 ( D － dimer，DD) 是凝血酶及因子Ⅻ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物，其形成机理为纤维蛋白原在凝血酶的作用下，从α 链及 β 链依次脱去多肽 A 和多肽 B，形成纤维蛋白Ⅰ和纤维蛋白Ⅱ，纤维蛋白在因子Ⅻ的作用下交联在血管壁上，并被活化的纤溶酶裂解而产生各种 FDP碎片。由于 r 链的交联，便产生了包含 r 链相连的 2个 D 片段，即 D － 二聚体。D － 二聚体在血液中浓度升高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物［3］。同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy) 是细胞内蛋氨酸代谢产生的一种含硫氨基酸。细胞内 Hcy 在蛋氨酸合成酶的作用下，以维生素 B12 为辅助因子，N5 甲基四氢叶酸为甲基供体，发生甲基化，转变为蛋氨酸; 干细胞内Hcy 在甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶作用下，以甜菜碱为甲基供体，发生甲基化，转变为蛋氨酸; 当体内蛋氨酸过量 HCY 在胱硫醚 β 合酶作用下，以维生素 B6 磷酸化形成的 5 － 磷酸吡哆醇为辅助因子，与丝氨酸缩合形成胱硫醚［4］。且同型半胱氨酸是动脉和静脉阻塞性血管疾病的独立危险因素，与冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病和静脉血栓的发生和发展密切相关。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流缓慢及血液处于高凝状态，部分患者手术后早期即可出现深静脉血栓 ( DVT) ，不仅影响患者的术后康复，甚至可引发致命的肺栓塞。目前在骨科围手术期对肺栓塞的预见性差，误诊率高且患者发病急，症状重，很容易发生猝死［5］，因此深静脉血栓的早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。多数深静脉血栓发展较慢，临床症状隐匿，无特异性的表现，单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查，而且大手术后的患者搬动困难，给临床早期诊断带来一定难度。比较理想的办法是在深静脉血栓发生之前的亚临床阶段进行诊断。本研究显示，手术后24、48、72 h 患者 D － 二聚体和同型半胱氨酸的浓度，并发深静脉血栓组与未发生组同时间两组比较，并发 DVD 组 D － 二聚体和同型半胱氨酸的浓度明显高于未并发 DVD 组，有显著性差异 ( P ＜ 0. 05) ; 并发深静脉血栓组手术后 24、48 h 和 72 h D － 二聚体和同型半胱氨酸的浓度与正常组比较，有显著性差异( P ＜0. 05) ; 未并发深静脉血栓组手术后 24 h D － 二聚体与正常组比较，有显著性差异 ( P ＜ 0. 05) ，而手术后48、72 h 与正常组比较，无显著性差异 ( P ＞0. 05) ; 未并发 DVD 组手术后 24、48、72 h 同型半胱氨酸浓度与正常组比较，无显著性差异 ( P ＞0. 05) ; 且 D － 二聚体和同型半胱氨酸血浆浓度升高与手术后深静脉血栓的发生呈显著正相关 ( P ＜0. 05) ; 说明手术损伤破坏了血管内皮细胞的天然屏障作用，激活内、外源凝血途径和血小板，打破机体止血和纤溶系统之间的平衡［6］，使患者处于高凝状态并继发纤溶亢进，从而导致患者 DD 水平较正常对照组明显升高。Hcy 是一种血管损伤性氨基酸，与血管损伤有关，Hcy 采用通过抑制内皮细胞表面的血栓调节蛋白，抑制蛋白 c 的活性，从而影响了对Ⅴa 和Ⅷa 因子的灭活。同时 Hcy 增强脂蛋白 a 与纤维蛋白的亲和力，从而抑制纤溶酶原与纤维蛋白之间的结合，减弱纤溶作用，促进血栓形成［7］。研究显示，并发深静脉血栓组患者手术后 24、48、72 h 的 D －二聚体和同型半胱氨酸的浓度持续升高，未并发深静脉血栓组患者仅 DD 在术后 24 h 明显升高，48、72 h降至正常。说明手术后连续监测 D － 二聚体和同型半胱氨酸的浓度对早期预测深静脉血栓的形成有重要意义。

综上所述，早期诊断深静脉血栓并积极治疗非常重要，而 D － 二聚体和同型半胱氨酸在血栓形成的早期即可测得浓度升高，有利于提高深静脉血栓诊断的灵敏度和特异性，使患者得到早期的诊断和治疗，防止并发症的出现。而且 D － 二聚体和同型半胱氨酸的检测操作简单，出结果快，便于临床及时得到检测结果。因此，联合检测 D － 二聚体和同型半胱氨酸对与深静脉血栓的早期诊断和治疗具有重要的临床价值。