鼻内窥镜下鼻窦骨折整复的体会(附两例报告)

中图分类号：R765.041文献标识码：C文章编号：1005-0515（2011）8-359-02

鼻窦及眶壁骨折，伤情复杂，后果严重。传统手术复位，损伤大，难以达到准确复位、恢复眼功能的目的。我科自1999年采用鼻内镜下行鼻窦及眶壁骨折整复术，效果良好。附两例报告如下：

例1：患者，男，28岁。左眼拳击伤2天于1998年8月13日入院。受伤后觉左眼视力下降，向上和向外侧看时出现重影，左鼻腔出血。检查：左眼视力0.6，左眼眶周皮肤青紫，肿胀，尤以下睑为甚，左眼球轻度内陷，向上运动受限。眼底镜检查未见明显异常。CT鼻窦冠状位扫描提示：左上颌窦上壁击出性骨折，窦腔积血，部分眶内容疝入上颌窦腔。于8月15日在局麻下行左上颌窦骨折复位术。术中采用双径路，先行左下鼻道钻孔，留置钻套，以备导入内窥镜用，然后行柯陆式径路进入上颌窦，吸出窦内积血，从钻套导入0度鼻内镜，仔细检查，见上颌窦上壁骨片呈瓣状悬垂于窦腔，部分眶内容疝入窦腔，眶骨膜撕裂，眶脂肪及下直肌暴露，用生理盐水冲洗窦腔后，经0度内窥镜直视下仔细将眶内容物还纳入眶内。将上壁骨片复位，用生理盐水加庆大霉素冲洗术腔，用碘仿纱条填塞窦腔固定骨片，纱条从钻孔中引出，缝合唇龈沟切口，加压包扎。术后给抗生素预防感染，一周后拆除缝线，十日抽出窦腔纱条。复查视力提高到1.0，眼球运动正常，眼球无明显凹陷，复视消失。CT复查，骨折片位置良好，窦腔无积液，治愈出院，随访至今无异常。

例2：患者，男，38岁。因车祸致头面部外伤，二级脑外伤于2001年11月15日收治于脑外科，十日后因左鼻腔间断出血伴鼻塞，左眼复视，CT报告左侧筛窦骨折而转入我科。检查：见左侧眶下皮肤横形瘢痕，左侧鼻腔可见血痂，中鼻道粘膜肿胀，中鼻甲向内侧移位。左眼视力0.4，眼底镜检查未见异常，眼球外展受限，眼球凹陷明显。CT鼻窦镜扫描提示左侧筛窦及眶内侧壁击出性骨折，眶内部分软组织突出筛窦。诊断：左侧筛窦及眶内侧壁骨。经充分准备，于2001年11月29日在局麻下经鼻外筛窦切除术经路行骨折整复术，自左侧眉弓下缘至眶下缘距内眦1.0cm弧形全层切开直达骨膜，剥离并暴露左侧鼻骨及部分眶纸板和泪骨，在泪骨内上方约0.5cm凿除部分骨质进入筛房，导入0°内窥镜，仔细清除筛房内积血并切除部分前、中组筛房，见眶纸板骨折成细小碎块，眶骨膜及眶内容部分突入筛房，在0°镜下仔细还纳，并取颞筋膜贴于眶纸板缺损处，用明胶海绵固定，碘仿纱条填塞止血并其支撑作用，纱条从中鼻道引入鼻腔，缝合切口，加压包扎。术后给抗生素预防感染。术后七日拆线，十日后经鼻腔抽出纱条。复查视力恢复至1.0，眼球运动正常，无凹陷，无复视，内窥镜检查见术腔光滑，中鼻道无粘连。CT复查示左侧筛窦术后改变，轮廓清晰，眶内侧壁位置正常。治愈出院，随访至今无异常。

讨论：眶壁及鼻窦骨折，由于着力方向不同，分击入性骨折和击出性骨折。伤情复杂，后果严重，需及时查明伤情，争取尽早复位，术中宜尽可能少损伤眶内组织及结构，以达到恢复眼功能的目的。

击出性骨折是当眼部受打击后，眶内压骤增致使眶底薄弱处骨折；骨折片、眶内软组织、眼肌等随之疝入上颌窦，临床上以车祸居多，其次为殴斗等。临床表现：有眼睑肿胀，皮下出血，皮下及眶内气肿等，复视，主要是眼肌嵌顿所致。眼球内陷，其原因是眶内脂肪进入上颌窦，使眶内容积增大所致，眶下神经区麻木。击入性骨折，暴力来自眶外侧，击中眶外侧壁及颧部，冲击力使上颌骨转动，导致部分眶底向上旋转进入眶内，临床表现：眼睑及颧部肿胀，眶周皮下出血，外眦向外下方移位，眼球突出，但视力、眼球运动、瞳孔反射均正常，根据病史及体检，结合X线拍片及CT冠状位或矢状位扫描多能明确诊断。一经确诊，应尽早复位。术中应尽量减少损伤眶内组织及结构为宜。如有视神经管骨折，须行视神经管减压，取出骨片；有脑脊液漏者须会同脑外科行颅底修补。

鼻内窥镜有照明好，视野清晰的优点，在鼻窦骨折复位术中使用，可满足准确复位的要求，可有效避免损伤眶内组织和结构，操作简便。在实践中取得了良好的治疗效果。

参考文献

[1] 杨占泉，鼻神经外科学与鼻眼相关外科的进展，中华耳鼻咽喉科杂志，1999.34.273

[2] 姜泗长，杨伟炎，顾瑞主编，耳鼻咽喉---头颈外科手术学，人民军医出版社，第二版，444―450

[3] 田勇泉主编，耳鼻咽喉―头颈外科学，人民卫生出版社，第六版，57―60