6年鲍曼不动杆菌感染的调查与耐药研究

【摘要】 目的 调查6年间本院鲍曼不动杆菌对抗生素的耐药情况， 更好地控制医院感染。方法 对2007年1月至2012年12月本院临床科室分离的鲍曼不动杆菌的标本分析其来源、对抗生素的药物敏感试验并检测其耐药基因类型。结果 检出鲍曼不动杆菌309株， 以痰液为最多， 达74.7%， 伤口分泌物次之、血液标本为第三位。检出细菌数逐年增加， 但2012年有所下降。鲍曼不动杆菌对大多数抗生素有较高的耐药率， 且随时间推移耐药率逐年增加。结论 本院鲍曼不动杆菌多重耐药常见， β-内酰胺酶产生率高及多型β-内酰胺酶常见， 因此导致医院感染流行。根据药敏试验合理使用抗生素是控制感染、减少耐药株产生的有效措施。

【关键词】鲍曼不动杆菌；感染；临床研究；耐药

鲍曼不动杆菌 （Acinetobaeter baumannii， Ab）是一种非发酵的革兰阴性杆菌， 它广泛分布于自然界， 特别是医院内的各种物品如医护人员的双手、办公室门把手、桌椅、病房的床单、床垫、枕头， 患者皮肤、黏膜、尿道、呼吸道等。它是一种条件致病菌，是导致院内感染、院内不动杆菌暴发流行的主要细菌之一。近年来， 随着抗生素尤其是广谱、强效抗生素的广泛应用， 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重， 对 β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物普遍耐药。多重耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药鲍曼不动杆菌的存着和流行， 给临床抗感染治疗带来很多困难。而快速、准确地检测耐药基因， 对于耐药监测和耐药机制的研究具有重要意义[1，2]。为了解鲍曼不动杆菌在山东省聊城市人民医院的耐药情况， 为临床科室抗感染治疗提供科学依据， 作者对本院2007～2012年临床鲍曼不动杆菌杆菌309株的耐药性、耐药基因及药敏结果进行了调查分析， 现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 菌株来源 2007～2012年山东省聊城市人民医院各类临床送检标本， 包括痰、血液、尿液、各类体液、、引流液、脓液及及各种分泌物等， 共分离培养出非重复鲍曼不动杆菌309株。

1. 2 仪器、鉴定及药敏 通过K-B纸片扩散法测定鲍曼不动杆菌的耐药性；药敏结果判定按照2010年临床实验室标准化研究所（clinical and laboratory standards institute， CLSI）的规定判断， 以敏感（S）、耐药（R） 、中介（I）报告结果。使用Nitrocefin纸片法进行β-内酰胺酶检测；采用改良三维试验大平皿法对β-内酰胺酶阳性菌株进行β-内酰胺酶分型检测：根据耐药表型和产β-内酰胺酶类型的不同， 分别对耐IMP、FOX、CAZ和CTX的菌株进行碳青霉烯酶基因blaoOXA-23、blaoOXA-24的PCR检测和AmpC酶、ESBLs基因的多重PCR检测

2 结果

2. 1 鲍曼不动杆菌标本分布 309株鲍曼不动杆菌分别来自痰液、血液、伤口分泌物、脓液、尿液、胸腹水、脑脊液等标本， 其中以痰液标本检出率最高74.7% （230/309）， 其次是伤口分泌物7.4%（23/309）、第三是血液7.1%（22/309）。

2. 2 药敏试验 本院鲍曼不动杆菌多重耐药常见， β-内酰胺酶产生率高， 同时产多型β-内酰胺酶常见。三维试验结果以产ESBLs最多且复杂， 其次是IRTs。碳青霉烯酶较单一， 绝大部分携带blaoOxA-23， 是主要的基因型， 考虑与医院感染流行有关；ESBLs、AmpC酶两种β-内酰胺酶基因的多重PCR阳性率均低， 考虑与引物选择有关， 故其具体产酶类型有待进一步拓展研究。改良三维试验大平皿法能同时进行几种常见β-内酰胺酶的筛选分型， 取得了很好的效果， 其推广应用的价值有待进一步研究证实。见表2。

3 讨论

近年来， 鲍曼不动杆菌在临床标本分离中呈增加趋势。已成为仅次于铜绿假单胞菌的排名第二的非发酵菌。在部分地区鲍曼不动杆菌的感染甚至已超了过铜绿假单胞菌。随着广谱抗菌药物特别是强力抗菌药物的广泛应用， 鲍曼不动杆菌的耐药率逐年上升， 目前已出现了多重耐药菌甚至泛耐药菌， 给临床治疗带来了极大困难。鲍曼不动杆菌在世界范围内引起了很多暴发流行， 其耐药性也在不断增加。鲍曼不动杆菌尤其是多重耐药的鲍曼不动杆菌在日本和韩国、中国大陆、台湾、香港地区、欧洲、北美、巴西、阿根廷、巴拉圭等国家和地区都曾引起流行。多重耐药鲍曼不动杆菌也成为医院感染控制的主要指标之一[3，4]。从本院调查结果可以看出2007-2011年鲍曼不动杆菌的分离例数一直呈现上升趋势， 直到2012年才有所下降， 作者认为这和国家大力控制抗生素特别是广谱强效抗生素的使用政策的大环境有关。

国外文献报道，其感染部位最常见于下呼吸道，其次为术后伤口感染、泌尿道感染和胃肠道感染等[2]。本调查结果显示痰液、伤口感染、血液标本鲍曼不动杆菌检出率排前三位，其中又以痰液标本检出率最高， 提示鲍曼不动杆菌感染部位是以呼吸系统感染为主。提示临床上特别是呼吸科患者必须保持病房空气的流通以及加大对医疗用品、病房空气的消毒灭菌处理力度， 才能尽量避免院内感染的发生。

本院分离出的鲍曼不动杆菌对目前使用的大多数抗菌药物的有较高的耐药率， 但最为严重的是几乎每种抗生素的耐药率随着时间的推移都在增加。如PIP 07年耐药率38.4%， 2012的耐药率已达58.2%。ATM 07年18.8%， 2012年则达40.2%。

文献报道已在鲍曼不动杆菌中检测到的 β-内酰胺酶基因型主要有 blaTEM-1、blaTEM-92、blaTEM-116型ESBLs， blaSHV-12、blaPER-1、blaVEB-1、blaCTX-M-2、blaOXA型碳青霉烯酶， 质粒介导的 AmpC 酶基因 blaDHA， 获得性金属酶基因 blaIMP、blaVIM， 染色体介导的AmpC 酶基因等[1]。我院多重耐药的鲍曼不动杆菌产生多种酶基因型， 可能存在多种转移方式。本院对碳青霉烯类抗生素敏感或中介的鲍曼不动杆菌中， 产非金属碳青霉烯酶是主要原因， 流行基因型为blaoxA-3， 与我国北京、上海等地一致， 说明我国的OXA型碳青霉烯酶主要为OXA-23型。同样blaoxA-23也是耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的主要基因型， 其仅在鲍曼不动杆菌的不同菌株之间传播。

ESBLs能水解青霉素、头孢菌素类及单环 β-内酰胺酶类抗菌药物， 但能被 β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制。这些酶一般为质粒介导， 通过转化、转导、转座、接合等方式， 使耐药性在菌株间传播， 易造成耐药菌株的流行。鲍曼不动杆菌中存在来自于肠杆菌科细菌的ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）， 其基因型主要为blaSHV和blaCTX-M型， 可单独或同时存在， 在肠杆菌科细菌之间传播广泛。这些ESBLs型基因与鲍曼不动杆菌的多重耐药密切相关， 但阳性率低， 可能属于散发， 与医院感染流行的关系有待进一步探讨。

有学者从England克利夫兰医院分离的耐头孢他啶鲍曼不动杆菌中发现一种染色体介导的非诱导型高产 AmpC 酶， 与鲍曼不动杆菌的多重耐药性密切相关。该酶对碳青霉烯类敏感， 并将其命名为不动杆菌来源的头孢菌素酶， 简称 ADC酶。AmpC 酶除对第 3 代头孢菌素耐药外， 还能水解头孢西丁。AmpC 酶对 β-内酰胺酶抑制剂和乙二胺四乙酸（ EDTA） 均不敏感， 故常表现为多重耐药。鲍曼不动杆菌的AmpC酶（头孢菌素 β-内酰胺酶）以染色体介导为主， 其基因中可能存在含有一个或多个启动子的插入序列， 这些启动子导致了AmpC酶的高产量。此外鲍曼不动杆菌的AmpC酶也存在质粒介导型、大多数是来自于肠杆菌科细菌的blaDHA型Ampc酶， 此基因型也可以来自于铜绿假单胞菌的水平传递。但由于鲍曼不动杆菌产酶类型和酶基因复杂， 需要更广泛深入的研究。

总之， 本院鲍曼不动杆菌多重耐药常见， β-内酰胺酶产生率高， 同时产多型β-内酰胺酶常见。三维试验结果以产ESBLs最多且复杂， 其次是IRTs。碳青霉烯酶较单一， 绝大部分携带blaoOxA-23， 是主要的基因型， 考虑与医院感染流行有关；ESBLs、AmpC酶两种β-内酰胺酶基因的多重PCR阳性率均低， 考虑与引物选择有关， 故其具体产酶类型有待进一步拓展研究。改良三维试验大平皿法能同时进行几种常见β-内酰胺酶的筛选分型， 效果较好， 是否值得推广应用有待进一步研究证实。

根据以上研究结果， 作者认为， 严格遵守抗生素的使用原则，合理使用抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素的规范使用， 以避免或延缓其耐药株的产生[5，6]。同时， 医院加强病区环境微生物监测，尤其是对院内病原菌的耐药性监测与耐药机制的研究， 正确严格规法地消毒各种器械及医护人员按照等级评审的要求进行七步洗手法， 减少医源性传播，才能防止鲍曼不动杆菌多重耐药株和泛耐药株在医院的流行和传播。

参考文献

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