多部位腹腔脓肿的影像学分析

【摘要】 腹腔脓肿可大体分为上腹腔脓肿、下腹腔脓肿和盆腔脓肿。关于上腹腔脓肿， 由于上腹腔区解剖区域解剖比较复杂， 对一部分解剖结构， 各学者在认识上有长期存在分歧， 也影响了对上腹腔脓肿的分类及放射学征象的准确的解释。另一方面， 上腹腔脓肿位置比较深邃， 临床体征较少， 诊断比较困难， 致使早年曾有“总是哪里有脓肿， 哪里也未能找到脓肿， 脓肿就在膈下”一说。因此， 在二三十年以前， 上腹腔脓肿一说是临床工作中的一个难题， 转难在术前得到准确的定位诊断。60年代后期以来， 随着放射解剖学研究的进展和超声， 尤其是将它们应用于腹腔脓肿的影像诊断和介入放射学处理， 大大提高了上腹腔脓肿的正确诊断率和治愈率。

【关键词】 腹腔脓肿；盆腔脓肿；放射解剖学；超声

1 资料与方法

本院从2008年3月～2011年7月共统计7例患者， 其中男性6例， 女性1例， 平均年龄52岁。

日本东芝ACTIVION16排CT。

2 CT表现

2. 1 右肝上间隙脓肿 右肝上间隙虽然可绕过肝前下缘和肝右三角韧带和右肝下间隙相通， 但是， 右肝上间隙右脓肿存在时， 脓肿多数局限于右肝上间隙的一部分， 可位于其前上、上外和后外， 仅少数巨大脓肿可同时累及右肝上及右肝下两个间隙。尽管脓肿一般未累及整个右肝上间隙， 但仍可以看到， 它们总是以右膈、右肋腹壁、肝凸面、镰状韧带、冠状韧带上层等解剖结构作为周壁， 有一个包绕的比较完整的脓肿壁。由于脓肿处于右膈、右肋腹壁与肝凸面之间， 肝实质相对比较柔软， 脓肿对肝可以产生压迫使肝脏呈弧形压迹， 有时误以为肝包膜下积液或脓肿， 右肝上间隙脓肿可继发于肝脓肿向右肝上间隙穿破。因此可以在CT扫描中查见肝脓肿征象及肝脓肿溃入右肝上间隙的直接征象。右肝上间隙脓肿常常合并右侧胸腔积液， 读片时注意识别横隔的位置以便将它们加以分辨[1]。

2. 2 右肝下间隙脓肿 肝肾韧带对右肝下间隙积液和脓肿具有一定的分隔作用， 即可以将肝脓肿限制在他的前方或后方。但是， 由于肝肾韧带下前缘呈游离缘， 右肝下间隙前份与后份仍然是相互相通连的。因此较大的右肝下脓肿， 前、后份可同时受累而且是相互通连的。

右肝下间隙后份的肝肾隐窝， 因为他是仰卧位时脊柱旁沟的最低点， 因而是腹腔积液的优势聚积部位， 也是脓肿的好发部位， 因此右肝下间隙脓肿主要为肝肾隐窝脓肿， 虽然它也可以超出肝肾隐窝的范围而累及右肝下间隙后份的全部。它位于肝脏脏面后份肾压迹处与右肾上极外前面之间， 常来源于腹膜腔感染的局限化， 与积液的鉴别主要是依靠前述上腹腔脓肿的共通性表现。

右肝下间隙前分相邻的肝脏器主要有十二直肠、肝脏面、胆囊及横结肠、脓肿多来源于这些肝脏的炎症性疾病， 例如， 十二指肠球部溃疡穿孔， 肝脓肿穿破， 胆囊炎并胆结石导致胆囊穿孔等。因此， 还可能显示部分原发灶征象， 例如， 肝脓肿征象， 胆囊界限不清并结石及结石位置异常等。

2. 3 左肝上前间隙—胃肝隐窝脓肿 由于左肝上前间隙与胃肝隐窝之间相互同理连， 比较开放， 因此， 此二解剖间隙感染易相互扩散， 使同时受累。左肝上间隙与左膈相邻接的范围较窄， 与左上腹前壁相邻范围则相对更宽一些， 尤其是胃肝隐窝前方基本上都与上腹前壁相邻， 因此， 此型脓肿对左膈影响较小， 而可能向前方溃破合并腹腔感染或脓肿形成， 致在CT扫描中可以看到左肝上前间隙—胃肝隐窝脓肿的前下方腹壁肿厚甚至确切显示出脓肿的CT表现。本型脓肿通常均使胃窦前壁受压后移并显示压迹， 胃与肝之间距离增宽， 相邻腹前壁前突等征象。本型脓肿病例CT扫描， 在较高平面， 两间隙脓肿可能是分离的， 但在较低平面则可以显示该两间隙相互通连的情况。此行脓肿除肝脓肿或胃小弯前壁溃疡直接溃入以外， 一般均来源于腹腔感染的扩散[2]。

2. 4 左肝上后间隙—脾肾隐窝脓肿 根据作者有关左上腹腔脓肿病例的回顾性研究， 脓肿常同时累及左肝上后间隙和脾肾隐窝， 单独累及该两间隙之一者则十分少见。

Whalen认为肝左三角韧带很短， 不能有效地将左肝上区域分割成上前、上后两部分， 因而提出左肝上间隙是单一的大而不规则的肝周间隙， 从上方和外侧围绕着比较小的肝左叶， 作者的研究结果表明肝左三角韧带很长， 由内向外行于肝上方， 肝膈之间， 绝大多数在超过肝左缘以外， 继续向外后形成一游离段。因此构成一个有力的屏障， 尤其是当游离段与胃底相粘连时， 将左肝上间隙有效的分成上前和上后两个间隙， 因而左肝上前、上后间隙脓肿常常并有脾肾隐窝脓肿， 这主要因为它们可通过膈胃之间而沟通的缘故。

左肝上后间隙脓肿前为肝左三角韧带后层， 后为膈肌和胃肝韧带。主要部分位置高于脾肾韧带平面， 后者处于脾、脾肾韧带及左肾之间。因脾肾韧带前方为胰尾， 故此处脓肿也可来自胰尾炎性灶向腹腔内扩散[3]。

2. 5 胃脾隐窝脓肿 胃脾之间， 胃脾韧带前方区域的脓肿即胃脾隐窝脓肿。胃脾韧带含有一定脂肪及血管， 因此可以较清楚地显示其后界。脓肿对胃大弯侧可产生压迹及推移。若胃体前壁， 脾脏前缘与腹前壁之间粘连较重， 此型脓肿则限于标准的胃脾隐窝范围内， 否则也可以侵犯胃前及脾前区域。本型脓肿上界可达左隔下， 并使左膈外份上升， 下界以横结肠左半及其系膜为界， 外下方受膈结肠韧带限制， 使脓肿被限制在结肠脾曲以上， 整个脓肿均居左上腹前份， 有一定解剖特征。

参考文献

[1] Yazdani S，Jahandideh H，Ghofrani H.Validation of the Ottawa Ankle Rules in Iran： a prospective survey.BMC Emerg Med， 2006，6（1）：3.

[2] 李斌，潘为东，秦明伟.腹膜假性黏液瘤的CT表现.中国医学科学院学报， 2008，30（5）：603-606.

[3] Bryant J， Clegg A J，Sidhu M K， et al. Systematic review of the Sugarbaker procedure for pseudomyxoma peritonei.Br J Surg， 2005，92（2）：153-158.