宁波市鄞州区慢性疾病双向转诊运行初步经验

长期以来，由于民众的就医习惯以及基层医院在疾病诊治水平与上级医院仍有差距等客观条件限制，使得很多患者大病小病均喜欢去大医院就诊，造成大小医院“冷热不均”的局面。

为了给广大患者提供更方便、快捷、优质及连续的服务，宁波市鄞州区推出了针对慢性疾病的双向转诊制度，使医疗资源得到合理安排。鄞州人民医院作为鄞州区医疗龙头单位，在双向转诊工作过程中积累了初步的经验。

明确组织机构及管理任务

目前，由区卫生局牵头，由卫生局副局长、医政科长及我院副院长、医务科具体负责，成立病友服务中心，医院有专人负责双向转诊。明确了当前主要的慢性疾病双向转诊病种，主要包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中等。

建立双向转诊制度文件

从双向转诊制度出发，结合我院实际工作情况制定了《鄞州人民医院双向转诊制度》，明确了双向转诊工作的整体工作原则：①即患者自愿原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的便利、实惠、快捷；②分级管理原则：常见病、多发病、慢性疾病和康复期病患在基层医院诊治，危急重症在鄞州人民医院诊治；③资源共享原则：加强技术和人才的有效流动，促进医疗卫生资源的合理利用；④连续治疗原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为患者提供整体性、连续性的医疗照护；⑤建立临床科室、对外医疗工作指导科、基层医院“三点一线”联系制度；⑥定期召开鄞医医联体理事月例会，以便加强信息沟通和及时解决双向转诊中出现的问题；⑦建立双向转诊月报工作，通过持续性工作改进计划促进双向转诊工作开展。确定慢性疾病患者转院的情况

对如下情况的患者考虑转诊上级医院：①初次就诊考虑高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中患者；②高血压、糖尿病出现急慢性并发症，慢性阻塞性肺病的急性加重及脑卒中后出现相关可治疗并发症；③高血压、糖尿病患者合并妊娠者；④高血压、糖尿病患者出现新的靶器官损害者；⑤高血压、糖尿病患者经上级医院及基层医院医生药物调整后仍不能有效控制者。

对如下情况患者考虑转下级医院进一步治疗：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；②诊断明确，不需特殊治疗的病例；③实施非手术治疗和临终关怀的各种恶性肿瘤晚期患者；④需长期治疗的慢性疾病患者；⑤老年护理病例；⑥心理障碍等精神疾病的恢复期患者。

应该说，以上需要转诊情况的确立为上下级医院患者的转诊提供了实施的框架，也是确保上下转诊、有效联动的关键所在。

充分利用计算机网络

启用“基于区域卫生信息平台的全科签约和分级诊疗信息服务系统”。该系统和基层卫生院信息联网，信息共享，基层医院将拟转院患者的信息发给鄞州人民医院专管员，由专管员联系转诊科室，及时给予答复，预定床位。同时鄞州人民医院与软件公司合作使基层医院就诊患者在当地医院即可线上完成检查预约及确认工作，无须为检查预约多次前往上级医院；通过线上转诊，基层医院医师可便捷实现鄞州人民医院的住院床位预约工作。当患者在上级医院就诊到一定程度转到下级医院时，医师只要在出院证中点击“出院转诊”按钮，填写康复下转转诊单，即可完成下转流程，同时签约转诊患者可享受协议内免费的出院随访服务。

基层培训，专家下沉，确保基层医疗机构管理质量

为配合双向转诊的实施，让患者在基层医院更安心，鄞州人民医院对基层卫生院进行为期6个月的全科医学培训，专家下沉卫生院坐诊及定期病房查房。同时也将转诊工作完成情况列入医师考核体系以保证制度的长期可执行性。

总结

通过以上措施，实现了“让技术跑，而不是患者跑”，理清了功能定位，打破了医疗机构各自为政、争抢患者的局面，让上下级医院的医生都有事可做，同时发挥各自业务专长，也扭转了因无序就诊造成的资源浪费和看病难的问题。虽然取得了很好的效果，但也存在一些问题，主要表现在以下方面：患者对转上级医院治疗较容易接受，转回基层卫生院却有不少难度，包括信任度的问题。希望通过目前实施的医师规范化培训项目提高基层医师的慢性疾病管理水平，有望改善目前的局面。同时建议实施激励机制，鼓励上下级医院的双向转诊联动，提升效率，从而节约整体医疗支出。