改良小切口口内入路硅胶假体置入隆颏术临床体会

颏部畸形是临床上常见的先天性疾病，主要包括颏后缩及小颏畸形。俗话说"眼美在于神，鼻美在于挺，颏美在于翘。"颏整形已成为整形美容常见手术之一。对合关系正常或轻度错位而主要畸形为颏后缩、小颏者，可通过颏部截骨前移或硅胶假体置入隆颏术矫正，后者因方法简单、美容效果明显，临床比较常用。隆颏术的方法貌似简单，要取得满意的效果却并非易事，传统的假体置入有口内入路及口外入路。口内切口优点为切口瘢痕隐蔽，但因感染后切口不愈、假体外露、下颏麻木等使临床应用受局限。口外切口瘢痕难免外露。我们自2010年至今对41例隆颏术适应症受术者在原有基础上改进术式，采用改良小切口口内入路假体置入隆颏术，最大程度避免了各类并发症，取得满意效果。

1 临床资料

本组共41例，女性40人，男性1人，年龄19～37岁。均为先天性，无颏部手术史、肿瘤病史及外伤史，无齿槽畸形及咬合关系紊乱。8人单纯颏后缩，轻重不同。19人为小颏畸形，分轻、中、重三型，14人两种畸形同时存在。置入体为“韩氏生科”硅胶假体。

2 手术方法

2.1术前准备及设计：确定无口腔炎症后，口腔含漱液漱口，连续三次。根据颏部畸形性质及程度选择假体型号，龙胆紫标记假体置入位置，标记颏孔准确位置。面部常规碘酒消毒、酒精脱碘，0.3%碘伏口腔内消毒。铺无菌手术巾单。

2.2麻醉：手术采用肿胀麻醉技术，以0.9%生理盐水+2%利多卡因+1∶20万肾上腺素配制肿胀麻醉液，术区均匀浸润注射至局部肿胀发白，以便于剥离和止血。

2.3操作要点：麻醉生效后，口腔前庭两个横行1cm切口，位于下唇唇系带旁齿龈沟唇侧上0.5cm处，内不超过唇系带，外不超过同侧颏孔垂直线，以便保留更多的颏肌附着于骨面。沿切口钝性分离并显露其下之骨膜，两小切口在唇黏膜下想通，贴骨膜继续向下钝性分离至颏下缘后越过颏联合中点向对侧分离，分离出假体置入腔隙，以术前标记为准，两侧均不超过颏孔，因有颏神经穿过[1]。彻底止血后置入假体，假体的大小、置入的位置均需因人而异，确切按照术前设计进行，如仅为颏后缩，假体适置于于颏前，如小颏，假体适于颏缘前下方。确定位置合适后，“0”号丝线将假体上缘之中点与其下方骨膜缝合固定，假体前方颏肌与局部骨膜缝合固定，形成牢固的腔隙固定假体，无创伤缝合线逐层缝合肌层、黏膜。

2.4术后：术后术区加压包扎固定1周。48h内半流食。餐后温水漱口咽下，口腔含漱液漱口，术后7天拆线。

3 结果

口内小切口硅胶假体置入隆颏术41例，均Ⅰ期愈合。无感染、血肿、假体外露、假体移位、局部麻木、口角歪斜等并发症和后遗症，术后颏外观形态自然美观，符合颏的美学标准（典型病例见图1～4）。

4 讨论

4.1颏部与面部其他部位的协调与否直接影响面部整体外观，根据Ricketts设计的连接鼻尖和颏前点形成审美平面而评价鼻、唇、颏的美学关系，中国人标准容貌应为上下唇均位于审美平面后方1～2mm[2]。1965年，Woolnoth将面型分为三类，即直面型、凹面型、凸面型，而颏部代表面下1/3的形态，直接决定了颜面的类型。Bahman Guyuron将颏部畸形分为7类，小颏畸形及颏后缩所占比例最大。颏的美学标准：①颏适度的前翘；②下唇与颏之间有明显的生理性美学凹陷；③颏颈角明显；④闭嘴、平静状态下，唇前缘位于鼻尖与颏前缘连线以内[3]。

4.2目前治疗方法很多，主要有颏部截骨前移和颏部充填，后者又包括自体骨充填及生物材料充填。 临床效果均令人满意，但因并发症的不同，也带来了各种弊端。截骨手术和自体骨填充无须外部材料，无排异感染率低，但手术时间长，创伤大、出血多、下唇麻木，术后不适比例高，手术方法更适用于病例较少的重度小颏畸形。生物材料如固体硅胶组织相容性好，创伤小，恢复快，术式简单，局麻下即可完成已为广大医生和患者接受。

4.3口外切口损伤小、恢复快、假体不会上移、感染几率低，但会遗留切口瘢痕。口内切口虽瘢痕隐蔽，但感染、假体上移、外露、下颏麻木等使临床应用受局限。

4.4根据专家学者的丰富的临床经验总结，固体硅胶等假体置入颏部，置入腔隙多为骨膜下，以增加假体的牢固性，但笔者在临床实践中发现骨膜下腔隙在制作过程中存在如下问题，首先因骨膜弹性问题腔隙大小受局限，术毕骨膜多无法缝合，尤其黏膜小切口手术时，术野不清晰，骨膜腔隙制作及假体置入困难，延长了手术时间；其次骨膜下分离局部血管损伤大于骨膜上分离，术后局部肿胀淤血较重，恢复时间长。笔者术中采取骨膜上分离，缝合局部颏肌与局部骨膜制成腔袋固定假体，假体固定效果满意。

4.5在临床实践中，颏后缩及轻度小颏畸形利用假体假体置入的颏整形术因损伤小、恢复快、术后外观满意在临床上多被采用。对于重度小颏畸形水平截骨移位术或水平截骨联合置入假体为主要治疗方法，由于颏前移后，局部肌肉张力增加会限制颏前移的程度，造成术后严重小颏畸形不同程度复位，有专家认为颏水平截骨联合置入假体疗效更为确切[4]。

4.6成功要点：①本术式在原有口内入路基础上采用唇系带旁左右两个小切口，切口在唇粘膜上，使切口对位良好；②更多保留了 颏肌，假体置入后，局部颏肌与局部骨膜制成腔袋固定假体，腔袋要求左右对称，大小适中，防止假体不正及移位。配合术后局部加压包扎使假体更易于固定，防止上移及外露；③术前美蓝标记颏孔位置，确保颏神经不受损伤减少术区麻木不适感；④硅胶假体型号多、选择余地大，加工塑形后应适合脸型、下颌及颏部。⑤假体置入位置：应根据局部情况确定置入位置，小颏畸形应置于颏骨下缘前方，颏后缩应置于颏前方；应以鼻颏连线为标准，原则上假体置入后，唇前缘位于此连线以内；⑥彻底止血，防止术后血肿，术毕挤压颏部，排出积液，加压包扎，不留死腔。改良小切口口内入路硅胶假体置入隆颏术恢复时间短，无瘢痕，是一种较好的手术方法。

[参考文献]

[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：790-792.

[2]戚可名.女性整形美容外科学[M].北京：人民军医出版社，2001. 512-515.

[3]周孝麟.隆颏术的体会[J].中华医学美学美容，110-111.

[4]蒋友宁.颏水平截骨联合置入假体治疗严重小颏畸形[J].中华医学美学美容，2006，12（2）：89.