用好他汀 才能“除锈”

他汀类药的问世是心血管病治疗史上的里程碑。自80年代使用他汀药后，有效降低了动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的发生率，将卒中或心脏病发作的风险降低了约30%，挽救了大批人的生命。

他汀：血管的“除锈剂”

高胆固醇血症是ASCVD最重要的危险因素之一，大量数据证实他汀药是目前唯一能大幅度降低血胆固醇的药物。尽管他汀有诱发肝酶升高、肌肉损害及对血糖不良影响，但发生率很低。

有人形象地将他汀喻作血管除锈剂，它不仅能销蚀氧化坏胆固醇堆积的锈斑，稳定或逆转动脉硬化斑块，并有改善内皮功能、抑制凝血及心脑血管、肾脏、神经保护等降脂外的益处。除高胆固醇血症、急性冠脉综合征、心脏搭桥或冠脉支架放置术后、间歇性跛行、卒中二级预防是他汀的适应证外，2型糖尿病、高血压、慢性肾病等也在广泛使用。

为降低ASCVD的发生风险，2013国际动脉粥样硬化学会（IAS）对血脂异常管理最新推荐意见，其中提出终身预防的观念，专家建议血脂管理风险评估应从青壮年推算到个人80岁发生心血管事件的风险。无论年龄高低，凡有高血脂、高血压、糖尿病及吸烟者都需积极管理，理想坏胆固醇（LDL-C）值宜小于2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）。

血脂管理的一级预防是指未发生心梗或卒中者，对高危、中高危及高LDL-C值中危人群，应及早启用他汀药，尽可能将LDL-C控制在理想值。

对已发生过心梗或卒中者的二级预防血脂管理，主张理想LDL-C宜小于1.8毫摩尔/升（70毫克/分升），以预防心血管病的复发，并且必须控制血压、血糖及戒烟等所有心血管危险因素。

不同他汀 强弱有别

他汀类药兄弟一家子，个性各异：

对于ASCVD极高危患者，专家建议服中等强度剂量的他汀药，如瑞舒伐他汀（可定）5～10毫克/天或阿托伐他汀（立普妥）10～20毫克/天；

对中危或高危患者，可选择辛伐他汀（舒降之）20～40毫克/天；

对肝功能欠佳者，可选普伐他汀（普拉固）20～40毫克/天；

对慢性肾病，选择能延缓肾功能减退的普伐他汀；

对轻度脂代谢异常，尤其对化学合成他汀不耐受或出现肌痛或轻度肝酶升高者，可选用红曲发酵含天然他汀（洛伐他汀）成分的血脂康。

对75岁老年患者或基线胆固醇不高可选择低强度他汀药，如辛伐他汀10毫克/天、普伐他汀10～20毫克/天、氟伐他汀20～40毫克/天。不耐受者可更换另一种他汀，也可减少剂量或隔天一次。

须提醒注意的是，切忌盲目追加剂量，因他汀剂量增加1倍，仅能多降低6%坏胆固醇（LDL-C）水平，且不良反应也随之显著增加。我国专家的共识是：低危人群LDL-C宜降至3.4毫摩尔/升（130毫克/分升）以下；中危人群低于2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）；高危及极高危人群低于1.8毫摩尔/升（70毫克/分升）。

何时服用他汀好

科学家研究发现午夜至凌晨是胆固醇合成酶活性最为活跃的时间，显然睡前服他汀“恰到火候”，能有效大部分阻断内源性胆固醇合成的“产量”，使总胆固醇和LDL-C水平降低，能更好发挥减缓动脉硬化，防止心脏病发作。

专家建议：除洛伐他汀须晚餐时服用外，其余他汀最好晚餐后2小时或睡前服用，以免食物可能影响他汀药的吸收。他汀药起效快，服用1～2周即见血脂水平下降，最佳药效在4～6周显现。

服用他汀 十项注意

1.不良反应监测：

治疗前后及剂量增加后12周须查肝功能与肌酸激酶（CK），因肝酶异常常发生于服他汀药3个月内。如出现指标异常或肌肉疼痛、肌无力或小便棕红色应及时停药报告医生处理。不过，他汀引起严重肝损害罕见，故不建议常规周期性监测肝功能。

2.长期服他汀：

每3～6个月检测一下空腹及餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbAlc）。因久服他汀会小幅增加新发糖尿病的概率，但不增加认知损害和癌症发生风险。

3.须防维生素D缺乏：

久服他汀有可能引起维生素D缺乏，维生素D的合成需适量胆固醇。服药期间若出现虚弱无力、记忆力减退、气短、腿抽筋等维生素D缺乏症状，可在医生指导下酌补维生素D3。维生素D尚有抑制炎症反应作用。

4.酌补辅酶Q10：

久服他汀的患者，由于他汀在抑制胆固醇合成时，也抑制了护心素辅酶Q10的合成，老年患者尤为突出，可补充富含辅酶Q10的食物，必须补辅酶Q10不得与他汀药同服，否则会减弱他汀药效，辅酶Q10有助减少他汀引起肌痛副作用，并能逆转心室舒张功能恶化。

5.不得与抗氧化剂并用：

服他汀不宜与大剂量维生素E合用，因维生素E会加速辅酶Q10分解，降低其对心血管保护作用，此外，服他汀也不宜与维生素C、β胡萝卜素等抗氧化剂并用，因会减弱甚至抵消他汀药的药效。

6.服他汀不宜与以下药物合用：

酮康唑、伊曲康唑等抗真菌药，克拉霉素、红霉素等大环内酯类抗生素，那格列奈、瑞格列奈降糖药，地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平钙拮抗剂，胺碘酮抗心律失常药，三环类抗抑郁药，华法林抗凝药，蛋白酶抑制剂及西咪替丁，环孢素、糖皮质激素等并用，以免他汀药血药浓度升高，易引起肌病。而铝镁复方制酸剂如铝碳酸镁、磷酸铝等与他汀并用，会使他汀药吸收降低，血药浓度降低，也不宜并用。

7.服他汀少吃这些水果：

服他汀调脂药应避免或尽量少吃西柚、柑橘、石榴、佛手等水果，因这些水果中的一些成分会抑制代谢酶CYP3A4，影响他汀代谢，致使体内药物浓度过高引发药物不良反应。

8.少食这些食物：

尽量少食富含饱和脂肪酸、高胆固醇及反式脂肪酸的红肉、加工肉类及酥脆美食，因这些物质是制造坏胆固醇的原料，会使他汀药效大打折扣。那种以为服他汀药后，就可恣肆口福及久坐不动等不良生活方式是错误的。

9.加强运动：

服他汀调脂治疗，不可忽视运动锻炼，以增加身体素质，因体质改善能增强他汀药的疗效，运动本身还有助抗炎降脂。

10.长期坚持服药：

服他汀药需长期坚持，由于70%坏胆固醇是人体自身合成，并且每天合成从不间断，所以降胆固醇是一个长期持久的过程，不可“三天打鱼，两天晒网”，或降脂一“达标”便鸣锣收兵。尤其不可突然停药，以免可能因炎症因子反弹增加心血管事件风险。