同期双侧全髋关节置换术的临床应用概况

【关键词】 同期双侧；全髋关节置换术；效果评价

文章编号：1003-1383(2008)01-0092-02中图分类号：R 681.603.181.7文献标识码：A

全髋关节是目前临床人工关节置换应用最多的关节，人工置换手术国内外已有大量文献报道。总结人工髋关节置换20年的经验，认为成功率达80%以上［1］。随着器材的进步和手术技术的不断成熟，国内外同期双侧全髋关节置换术逐渐应用于临床，国外较早是1976年Ritter等报道了15例［2］，国内90年代后也有部分报道［3］，证实了手术技术的可行性。近年来国内外同期双侧全髋关节置换术明显增多。本文就同期双侧全髋关节置换术的临床应用综述如下。

置换围术期处理及假体的选择

同期双侧全髋关节置换术目前还没有明确的适应证，但大家认同的有各种先天性或后天性疾病引起双髋关节病变，如强直性脊柱炎或风湿性疾病伴髋部病变，股骨头坏死，髋臼发育不良继发骨性关节炎等，严重影响患者的工作和日常生活，都视为适应证。有报道认为，髋关节局部或全身活动性感染性疾病，心肺肝肾功能不全甚或衰竭不能耐受手术者［4］，都在禁忌证之列。完善术前检查以明确患者的手术耐受能力及排除手术禁忌证是基本的准备。由于同期双侧全髋关节置换手术比单侧全髋置换创伤要大，对患者全身情况要求也更高。所以，术前必须做好如下准备［5］：①患者心肺等重要脏器功能必须正常或接近正常，发现有异常者则推迟手术或放弃同期双侧手术；②有感染灶者必须治愈，确信无潜伏后方可手术；③足量备血是保证手术安全的前提，一般需备血15 U或以上；④应仔细研究患者X线片，充分估计到术中可能遇到的意外情况，尤其对同期双髋返修者，不可预料因素更多，手术难度也更大，要作好更全面更充分的准备。对假体的选择，一般认为高龄病人和骨质疏松病人应选择骨水泥固定型;年轻病人用生物固定型［6］。也有报道，骨水泥固定技术如第三代技术有着严格的要求和标准，目前厂家提供现代骨水泥技术器械不完善，势必影响骨水泥假体的使用寿命，会为将来可能的翻修手术带来麻烦［7，8］。认为同期双髋关节置换的假体的选择，应根据患者的一般状况、年龄、骨骼形态与质量以及经济状况选择假体。

麻醉的选择及其手术的

采用全麻和持续硬膜外麻醉一般都能达到良好的麻醉效果［9］。硬膜外麻醉对患者的血压、有效血容量等影响较小，但由于同期双侧全髋关节置换的时间较长，手术过程中患者一直处于清醒状态，对其精神打击不可忽视。全麻则可避免，但术后由于麻醉时气管插管所致的咽喉疼痛使有些患者不敢咳嗽,尤其老年患者易发生肺部感染。对股骨头坏死，髋臼发育不良继发骨性关节炎等的患者，可采用硬膜外麻醉。但对强直性脊柱炎的患者,建议采用全麻，因该病晚期患者的棘上韧带、棘间韧带和黄韧带常有钙化，可能会给硬膜外麻醉穿刺造成麻烦。对同时伴有颈强直的患者，则宜采用经鼻腔气管插管麻醉。

手术是同期双髋置换必须考虑的问题。目前采用的有仰卧位和侧卧位两种，后者术中需要更换和重新消毒铺单，而前者则不用。孙换强等［5］不主张更换，认为术中改变患者有可能导致已手术侧假体脱位；分次消毒铺单和搬动，有增加感染和髋关节脱位的风险。而仰卧位的前外侧切口可采用一次消毒铺单,术中无须搬动。而刘国辉、王若义等［4，10］ 分别对31例(62髋)和9例(18髋)患者进行同期双侧全髋关节置换，全部采用侧卧位，髋关节后外侧入路，术中更换和分次消毒，无假体脱位及感染发生。雷光华报告的15例中［9］， 5例患者取仰卧位，双侧同时消毒铺单，采用SmithPeterson切口，一侧手术完成后不再重新消毒，继续另一侧手术。另10例患者取侧卧位采用后路Moore切口，双侧分次消毒完成一侧手术后对侧重新消毒铺单、继续手术。术后均无感染、肺栓塞、深静脉栓塞、假体松动、下沉及脱位等并发症发生。指出进行同期双侧全髋关节置换不必强调手术的，应根据术者的手术入路习惯来进行。

同期和分期置换效果的评价

须行双侧全髋关节置换的病人，多为年老体弱的病人，同时因髋关节病变运动不便，长期卧床，可并发不同程度的骨质疏松，褥疮等症。同时，部分患者有慢性合并症如糖尿病、慢性贫血、肺气肿、高血压等，使手术的风险增加。为此，围手术期需行营养支持治疗，治疗合并症。虽然同期双侧手术要求更严格，但只进行一次术前准备，而分次手术须两次。

行分次置换术的患者，在两次手术间期功能康复时，由于一侧肢体仍处于病变状态，双下肢不能均衡负重，必将造成术侧肢体的过度负载［11］。等到双侧都手术后，双下肢恢复程度有异，又须一段时间调节平衡。而同期双侧全髋关节置换者则不存在上述缺点。由于双下肢同步进行功能训练，故能更お

作者简介：梁秀战(1977-)，男，广西容县人，医学学士，在读硕士研究生。ぴ纭⒏好地进行下肢肌力及步态恢复锻炼，因而效果明显，较分次手术者佳。

虽然同期双侧全髋关节置换术前准备相对较严格，花的时间相对较多，但因为只有一次麻醉和手术，仅须住院一次等原因，故能明显减少患者的总住院时间和经济负担。孙换强等［5］对比同期双侧全髋关节置换者与同时期分期置换者，发现前者费用节省约35%，住院时间比后者缩短一半。在人工关节发展比较成熟的国家，双髋关节同期置换所需的费用平均要比分期置换低24%~30%，住院时间也明显缩短［12，13］。

手术风险和术后并发症的比较，在行同期双侧人工全髋关节置换过程中，术中出血量较多，理论上是单侧手术者的两倍多，但随着手术技术的不断成熟和发展，置换手术时间与较早期相比有明显下降，同时手术创伤特别是应用微创技术，术中失血量亦相应地减少，一般不会引起凝血障碍而致大出血，因而认为失血量与分期的总失血量并无明显差别［14］。由于采用血引流回输技术或输血等措施，减少了贫血的发生，有效地防止心、肝、肾等重要器官的损害，降低了一系列的因贫血而引起的手术风险及发生术后并发症的几率。Kim等通过对比双侧全髋置换与单侧全髋置换发现两者血中脂肪和骨髓细胞成分的发现率无显著差别，说明同期双侧人工全髋关节置换不会增加脂肪栓塞的发生［15］。Weinstein等指出对75岁以上的患者，同期双侧髋关节置换术后的一些轻微并发症，如肠梗阻和尿路感染比分期置换组要少，术后心肌梗死的发生率也无增加［16］。

总之，几乎所有的报道都证明多关节同期手术与分期手术比较，能缩短住院时间，减少住院费用，术前准备只需一次即可等优点［17～21］。因此，对双侧髋关节病变严重需行双侧髋关节置换的病人，如果其病情许可，推荐双髋关节同期置换。由于术前准备要比单侧要更充分。在术中应对整个手术进程及患者的全身情况做正确的评估判断，待第一侧关节置换完毕后再作出是否应行另一侧关节置换的决定。潘兵等建议［22］首先选择髋病相对严重的一侧首先施术，可以较可靠地估计整个手术时间，超过4 h以上的手术应放弃另一侧关节置换；术中出现心肺功能不稳，如持续过快的心律，PaO2和SaO2的下降，或者过量的血液丧失时，亦应放弃另一侧关节置换。

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