肩难产的诊断及处理

凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩称肩难产。起发生率国外报道0.15%~0.6%，国内报道0.15%。肩难产发生率胎儿体重≥4000g为3%~12%，胎儿体重≥4500g发生率为8.4%~22.6%。肩难产常在胎头娩出后意外发生，情况危急。如果贻误时机或处理不当，可造成母儿严重并发症。

1 肩难产的原因

①巨大胎儿；②B型超声波测定胎儿胸径大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm，均有肩难产可能；③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率增至35%，故将巨大胎儿加第二产程延长，作为肩难产的预诊信号；④困难的阴道助产，阻力较大或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；⑤糖尿病孕妇的巨大胎儿，起躯干比胎头长得更快；⑥可能与耻骨倾斜过大，耻骨联合位置过低有关。

2 肩难产母婴并发症

2.1 对母体影响。产后出血通常是子宫收缩乏力宫颈和阴道撕裂所致，严重时造成会阴Ⅲ度、Ⅳ裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。

2.2 对胎儿影响。可造成胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、肺炎、神经系统异常、甚至死亡。

3 肩难产的诊断

当较大的胎头娩出后胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，使胎儿颌部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能排除胎儿畸形外即可诊断为肩难产。

4 肩难产的处理

肩难产新生儿预后与分娩处理是否得当有绝对关系，肩嵌顿是，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。我院曾因肩难产未能及早预测，造成新生儿死亡一例。病例如下：该患孕2产1孕40周头位，体态肥胖，耻骨略低。第一胎足月顺产，出生时体重3900g。此次妊娠B超检查双顶径9.5cm，根据宫高、腹围结合B超预测胎儿体重3900g，第二产程时，胎头娩出后肩娩出困难，经会阴侧切记几种方法后牵出一女婴，体重3900g，新生儿体质肥胖型，阿氏评分1分，左臂肱骨骨折，经多方抢救后生存一天死亡。此例考虑该患第一次妊娠时胎儿为瘦长型，所以足月顺产。第二次妊娠新生儿体重和第一次妊娠新生儿体重同样，但第二次新生儿为肥胖型，头娩出后，胎肩娩出困难，这是没有预测到的。故根据基层医院条件及本人临床体会对肩难产的处理：①首先做足够大的会阴切开，并加局部麻醉，有足够大的操作空间。如果需要可考虑双侧会阴切开，同时做好新生儿复苏；②屈大腿法：让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头娩出前肩；③压前肩法：助手在耻骨联合上方触到前肩部位并向下加压，使双肩缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合，持续加压牵引，注意不用暴力；④旋肩法：当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手；⑤牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆倾斜位上，牵引胎头使前肩膀入盆后即可娩出；⑥断锁骨法：以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。

5 讨论

①对于肩难产预测，主要加强孕产妇系统管理，对可能发生肩难产的孕妇，要做到心中有数，决定分娩方式，防止分娩时才发现而导致措手不及，造成母婴并发症；②过去文献中很少报道肩难产，但现在临床上经常发生，特别是随着人民生活水平的普遍提高，孕妇营养不断加强，胎儿平均体重也随之增加，导致巨大胎儿发生不断增加，胎儿平均体重也随之增加，导致巨大胎儿发生不断增加，肥胖糖尿病孕妇伴巨大胎儿使胸围超出了头围；③为了预防肩难产的发生，孕妇要合理饮食，防止营养过剩造成巨大胎儿，对糖尿病患者要严格控制饮食；④除巨大胎儿外，还有骨盆异常、头盆不称可造成肩难产的由一因素，尤其是骨盆入口狭窄、扁平骨盆、骶尾骨前凸者，易发生肩难产；⑤确诊肩难产后，为避免进一步牵拉颈部而造成损伤加重梗阻。经阴道助产分娩者要求助产者操作正确而快速，会阴切开，选择双侧神阻滞麻醉，使软组织充分变软，采用上述助产方法有时可保母婴平安，做好新生儿复苏准备。