锁骨钩钢板内固定术后肩痛的原因分析及预防措施

【摘 要】目的：探讨锁骨钩钢板内固定术后肩痛发生的医源性原因及预防对策。方法：对 2009 年 9 月至 2014年 1月，对Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和 Neer Ⅱ型 锁骨远端骨折患者 共46 例 行锁骨钩钢 板内固定治疗后进行随访分析。结果：术后9例患者出现肩痛及肩关节活动受限。 6例内固定物取出后疼痛渐消失并逐渐康复。3例内固定取出后仍残留有疼痛，经理疗后缓解。结论：肩痛为锁骨钩钢板内固定术后最常见的并发症。 术前全面的检查防止漏诊；术中精确的手术设计：正确使用锁骨钩钢板及恰当的手术方式；术后合理的患肢固定及功能锻炼， 及早内固定物拆除是防治术后肩痛的关键。

【关键词】肩痛；锁骨钩钢板；内固定器；原因；预防措施

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0987-02

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折， 是骨科临床常见损伤。自1983年Schmittinger开始使用锁骨钩治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折以来，该方法得到广泛的应用。但其术后有许多并发症困惑着临床工作者。尤其是较大比例的患者出现肩痛及肩关节活动受限。笔者在临床工作中也深受肩痛主诉的困扰，现仅就锁骨钩钢板内固定术后肩痛发生的医源性原因做一总结并探讨其预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组对2009年9月至2014年1月间，锁骨钩钢板内固定治疗的患者46例进行随访分析，其中男28例，女18例，年龄24～68岁；受伤原因：交通伤20例，摔伤26例；Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位27例，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折19例。均采用AO/ASIF钩钢板治疗。

1.2 手术方法 采用颈丛麻醉或全麻。 患者取沙滩椅位， 伤肩部低枕垫高， 头转向 健侧。 自锁骨远端向肩峰作弧形切口， 充分暴露肩锁关节。 肩 锁关节脱位时， 清除碎裂关节盘， 锁骨远端骨折时清除骨块间瘀血块至及嵌插其中的软组织， 直视下复位。 钝性分离锁骨外侧与肩峰后间隙。 将预弯的锁骨钩钢板紧贴肩峰骨皮质插入其后 下方， 下压钢板与锁骨妥贴， 拧入镙钉固定。 修补肩锁关节囊 及韧带。术后C臂机透视见骨折或脱位复位好，内固定位置佳后 冲洗缝合伤口。上肢颈腕悬吊固定 3 周。

2 结果

本组手术时间 38～65min，平均 45 min。 46 例病人均获得随访，术后随访 6～36 个 月，平均 20个月。随访6个月时对患肩功能进行Constant评分，锁骨远端骨折患者Constant评分平均为92分（85―100分），肩锁关节脱位患者Constant评分平均为90分（80-100分） ，伤口均一期愈合， 未发生骨不连， 骨延迟愈合。 其中有 9例病人出现术后不同程度的肩痛及肩关节功能受限。6例内固定物取出后疼痛渐消失并逐渐康复。3例内固定取出后仍残留有疼痛的患者经后期 MRI 检查 有 1例肩袖损伤，1 例肩关节 bankart 损伤。 1 例为肩锁关节脱位在取出锁骨钩钢板后再次出现脱位。

3 讨论

锁骨钩钢板内固定是治疗 Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和 Neer Ⅱ型锁骨远端骨折常用方式， 通过在锁骨远端的固定与穿 过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续、稳定的压力， 克服了导致骨移位的作用力， 并且符合肩关节的微动特性，有 利于肩关节的功能恢复[1]。 但其临床应用中， 术后出现 较高比例的肩痛和肩关节活动受限。 究其 相关原因可能有：①术前诊断遗漏。 肩部外伤 后常规 X 线片检查容易诊断骨折及脱位，对肩部软组织、肩袖、 肩关节的损伤容易出现遗漏。 在本组出现术后肩部疼痛的患者 中经 MRI 检查有 1例肩袖损伤，1例肩关节 bankart 损伤。 ②钩钢板预弯不合适，致使 插入钩端与肩峰接触面较小， 导致局部压力增大， 加剧肩峰磨 损，出现疼痛。 另外预弯不合适使钢板与锁骨远端不服帖。笔 者的体会是在复位固定过程中，钩钢板的杠杆作用正好使骨折 或脱位复位为好，过大的杠杆作用力压迫肩峰，活动肩关节时 出现明显的撞击； 过松的压力对骨折及脱位的复位不理想，并 易造成钩的脱出。 尤其对于骨质疏松的老年患者应当特别小 心，强大的压力作用于肩峰的骨面，可能使钩端压入肩峰的骨 质中，还可能发生骨折。 如不能正确预弯钢板，将导致肩关节外 展时的撞击而引起疼痛。 虽然如此，锁骨钩钢板仍然不可避免 地会形成一定程度的肩峰撞击， 因此需要取出锁骨钩钢板[2]。 本组 6 例术后长期疼痛者在 取出钢板后疼痛消失。 ③钩钢板放置的位置不理想。 从解 剖上看， 肩峰穹窿前高后低、 内高外低。 正常钢板在板钩交界处钩向后偏斜。 术中容易出现的问题是钢板放置的 位置偏前，甚至将钩放在肩锁关节或骨折中，也有术后钩端脱 出的情况发生。 术中仔细操作，充分显露肩锁关节后缘，将尖端 钩插入肩峰下。 术中行 C 型臂 X 线机透视， 可避免错误的发 生。 ④未修复损伤的韧带。 若韧带损伤严重，应行喙锁韧带重建肩锁韧带修补，以避免取出内固定物后出现再脱位，本组 1例肩锁关节脱 位在取出锁骨钩钢板后再次出现脱位，是由于未修复喙锁韧 带所致。 ⑤创伤性关节炎。 主要是暴力在创伤时对关节的破坏 以及涉及到关节面的骨折。 对于骨折及脱位影响到关节面的， 要仔细修复并清除碎裂的关节盘，以减少发生创伤性关节炎的发生。⑥ 钢板远端的钩形部分过长刺激皮肤引起疼痛，因此我们在术前要根据病人的情况选取合适型号的锁骨钩钢板 ⑦术中操作反复复位及锁骨钩多次刺入肩峰下， 对 肩峰下组织损伤， 并有损伤肩峰下滑囊可能， 从而引起术后炎 症导致疼痛。 ⑧不恰当的功能锻炼。

针对术后肩痛的成因采取以下防治措施：1术前进行全面合理的检查和详细的体格检查 。2术中注 意骨折、 脱位的准确复位以预防加大锁骨上翘压力；另外术中为避免锁骨钩钢板放置位置不准确，术中行 C 型臂 X 线机透视， 可避免错误的发 生； 选择合适 型号的钢板避免钩端过长导致肩峰撞击综合征及刺激皮肤或过短致使滑钩情 况出现； 钢板充分预弯， 插入钩端与肩峰下骨质紧贴， 以保证 接触面充分， 避免应力过分集中， 加剧磨损而发生应力性骨 折。 避免多次反复插入、 安放钢板增加对局部组织 损伤。 骨折、 脱位整复后断裂的韧带距离较近， 易瘢痕愈合，术后对再脱位影响不大。 但术中应尽量修复肩锁关节囊及韧 带。 可增加肩锁关节前后方向的稳定及分减锁骨上翘对肩峰压 力。 3术后应悬吊固定伤肢 3 周， 早期锻炼以被动活动为主。 避 免过早活动增加摩擦导致疼痛。 本组采用的康复运动措施是：在术后早期采取颈 腕吊带保护患肢，不引起疼痛下的被动活动，疼痛减轻后行钟 摆运动，1 个月后肩关节主动功能活动恢复至正常，3 个月后骨 折愈合良好情况下恢复体育运动及体力劳动。对本研究组中出现术后肩痛的 6例患者， 在取出内固定物后都逐渐症状消失， 肩关节活动功能恢 复。 故对术后产生肩痛症状患者应及早拆除内固定。 对锁骨远 端骨折者， 由于是松质骨骨折， 愈合时间一般约 4 ～ 5 个月， 故 5 月后可拆除， 对肩锁关节脱位伴喙锁韧带断裂者， 韧带愈 合需 75 d 左右， 故 2 ～ 3 个月可拆除内固定 [3]。

综上所述， 锁骨钩钢板内固定治疗 Tossy Ⅲ型肩锁关节脱 位和 Neer Ⅱ型锁骨远端骨折术前应术前进行全面合理的检查和详细的体格检查；术中应进行精确的手术设计：注意准确复位， 选择合适钢板 充分预弯， 合理放置， 重视肩锁关节囊、 韧带修补；重视术后 伤肢颈腕吊带固定及合理的功能锻炼， 愈合后及早拆除内固定物， 以保证术后 良好效果， 避免肩痛、 肩关节活动受限等并发症发生。

参考文献：

[1] 姜晓琪，陈文均，夏军，等.喙肩韧带移位加 LCP 锁骨钩钢板治疗 肩锁关节脱位及锁骨远端骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志，2009，24（10）：894-895.

[2] 危杰 主译.骨折治疗的 AO 原则[M].上海：上海科学技术出版社，2010：424.

[3] 余沛堂， 俞伟， 严建武. 锁骨钩钢板内固定后再骨折分析 [J] . 临床骨科杂志， 2004， 7 （2） ： 189-190.