蝶窦开口及内径CT征象与FESS的相关性分析

【摘要】目的 通过CT扫描，研究蝶窦开口与蝶窦内径CT影像解剖结构，为经蝶窦手术及诊断提供准确的影像学解剖依据。方法 CT扫描病例128例，年龄20-72岁，平均年龄46.2岁，其中男79例，女49例。使用日本TOSHIBA公司生产的Aquilion四螺旋CT(Spiral Computed Tomography，SCT)。后台处理采用Vitrea 1处理系统。应用冠状扫描和轴位扫描，结合MPR(Multiplanar Reformation)重建。测量数据采用 x±SD ，百分数，t检验。结果 ①蝶窦上下径21.6±9.1 mm（32.1-14.2）,蝶窦前后径20.3±9.8 mm(31.9-12.8),蝶窦左右径29.9±10.7 mm(37.2-19.7)。②蝶窦分格： 蝶窦内分格者104例(81.3%)，分格可分为左右分格和上下分格，其中两分格者23例(22.1%)，三分格者34例(32.7%)，四分格者18例(17.3%)，五分格者16例(15.4%)，多于6分格 (包括6分格)者13例（12.5%）。③蝶窦开口的形态：蝶窦口通常呈椭圆形，其上下径为2.1±0.3mm（2.5-1.6），蝶窦口距前鼻棘中点距离59.3±3.9mm(66.2-51.8)。结论 CT冠状位扫描结合MPR重建，能够清楚显示蝶窦开口、蝶窦内径、蝶窦分格及与颈内动脉、视神经等与蝶筛外侧壁的解剖毗邻关系。因此，CT检查有利于FESS手术进路的选择及手术方案的确定，为手术安全提供了保证。

【关键词】蝶窦 螺旋CT FESS

中图分类号：R816.96文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-345-03

【ABSTRACT】Objective To study the CT anatomy for the opening and inner diameter of sphenoid sinus, and to provide accurate image anatomic reference for diagnosis and surgery via sphenoid sinus.Methods CT scanning for 128 patients in the age between 20-72 with an average of 46.2.The patients include 79 males and 49 females. The data were collected using Aquilion 4-slice spiral CT made by TOSHIBA, Japan. The data were analyzed with Vitrea 1 system. The coronary and helical CT scanning were applied with multiplanar reformation. The results were express with mean±SD, percentage, and t statistic test. Results (1) the inner diameter of sphenoid sinus for top-down, front-back, and left-right was 21.6±9.1 mm (32.1-14.2), 20.3±9.8 mm (31.9-12.8), and 29.9±10.7 mm (32.7-19.7), respectively. (2) The septation of sphenoid sinus: The septation was found in 104 (81.4%) cases which could be categorized into left-right and top-bottom cavities. The patients were 23 (22.1%), 34 (32.7%), 18 (17.3%), 16 (15.4%), and 13 (12.5%), respectively, with the number of cavities of 2, 3, 4, 5, and 6 and above. (3) The opening shape of sphenoid sinus: The shape is usually oval with a top-bottom diameter of 2.1±0.3 mm (2.5-1.6). The distance between the sphenoid sinus opening and the mid-point of front nasal spine is 59.3±3.9 mm (66.2-51.8). ConclusionsThe coronary CT scanning with multiplanar reformation could accurately show the opening, inner diameter, and septation of sphenoid sinus. The techniques can also show the anatomic relation between sphenoidal sinus, optical canal, and internal carotid artery. Therefore, CT provides important information for the FESS planning and the operation safety.

【Key word】sphenoid sinus spiral CT functional endoscopic sinus surgery (FESS)

随着显微外科技术和内窥镜技术的发展，经蝶窦(sphenoid sinus)可以开展多种手术，如经蝶窦垂体术，经蝶窦视神经管手术，经蝶窦海绵窦手术，经蝶窦上颌神经切断术等[1-8]。鼻窦是含气空腔器官，有良好的天然对比， CT扫描结合MPR 及三维重建，可为影像导航系统(image-guidance system)提供数据[9,10,11]。 功能性内镜鼻窦外科手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是否成功，解剖位置及解剖关系的的准确性是至关重要的因素。鉴于此，本文寄希望对蝶窦及周边结构的手术及有关疾病的诊断提供准确的CT影像解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 标本选择

从2002年1月至2005年5月，济南市第四人民医院CT室从冠状CT扫描及轴位CT扫描的副鼻窦病例中，选出128例病例，年龄20-72岁，平均年龄46.2岁，其中男79例,女49例。其中冠状CT扫描82例，轴位CT扫描46例，轴位CT强化21例。除外骨质破坏者，但不除外炎性改变、囊肿形成、息肉形成等不影响观察蝶窦形态的病变。

1.2 使用设备

使用日本TOSHIBA公司生产的Aquilion四螺旋CT(Spiral Computed Tomography ,SCT)。后台处理采用Vitrea 1处理系统，螺旋CT扫描可获得的容积数据可得到高质量的横断面图像外，Vitrea 1处理系统还可进行多平面重组(Multiplanar reformation ,MPR)与三位重建(3 diminsional reconstruction,3D)，本文在蝶窦内径与蝶窦开口及与邻近结构的解剖关系研究中主要应用Vitrea 1处理系统的MPR功能。

1.3 扫描方法及图像处理

应用冠状扫描和轴位扫描，结合MPR(Multiplanar reformation)重组。层厚2mm，螺距(pitch)1.5，重建间隔2mm。扫描：冠状：采用俯卧头后仰位，头置于冠状位头架上，头正中矢状面与定位光标纵线重合。在侧位定位像上，尽可能设定与听眶线下缘或听眦线垂直的扫描平面。轴位扫描：层厚3mm，螺距(pitch)1.5，重建间隔3mm。病人采用仰卧位，扫描基线为听眦线，扫描范围应包括额窦至蝶窦。

1.4 测量方法

在测量长度数据时，使用Vitrea 1处理系统的后台处理测量软件。在测量前鼻棘至蝶窦前后壁的距离时，采用MPR重组技术，使蝶窦前后径正中与前鼻棘显示在同一平面上，测量工具使用后台处理测量软件，在测量蝶窦上下径、前后径、左右径时测量工具使用后台处理测量软件，测量光标自蝶窦一侧内壁至另一侧内壁，在测量蝶窦上下径、左右径时，在冠状位上测量，而前后径则在矢状位上测量。在观察蝶窦分型时采用田勇泉等学者[5-7]的分型方法及定义，将其分为三型，即甲介型、鞍前型和鞍型，甲介型蝶窦的气化及发育均较差，窦腔后缘与鞍结节(位蝶窦前部)垂直线之间尚有较厚骨质；鞍前型蝶窦的气化及发育均好于甲介型，但不及鞍型，窦腔后缘与鞍结节垂直线一致，即蝶窦恰位于蝶鞍之前；鞍型蝶窦气化及发育良好，从鞍结节到鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦之间只有一层薄的骨板。

1.5 统计学方法

测量数据采用 x±SD ，百分数，t检验。

2 结 果

2.1 蝶窦内径的测量

蝶窦最大前后径为蝶窦水平面与正中矢状面交线前后端的距离，最大左右径为一侧蝶窦外侧壁中点到另一侧蝶窦外侧壁中点的距离，最大上下径为通过蝶窦顶壁中点与底壁中点之间的距离。蝶窦上下径、前后径、左右径的大小差异较大，尸解测量与CT测量的结果也有一定的差别，为了测量的更为准确，本文在矢状位测量蝶窦上下径、前后径（图2），在横轴位上测量左右径（图3）。

表1蝶窦内径的测量（单位：mm）

2.2 蝶窦的开口

CT冠状扫描便于观察蝶窦的开口位置及形态；蝶窦开口于鼻腔后部的蝶筛隐窝，蝶窦口通常呈椭圆形（图4），蝶窦口周区是蝶窦前壁最薄弱的区域。蝶窦口上部较窄，该部上方移行为鼻腔顶壁，借筛板与颅前窝相邻，外侧移行为蝶窦间壁，此区与后筛窦视神经、筛后动脉近邻，蝶窦口下部较宽。窦口至中鼻甲后端下缘该区下部较厚，呈海绵状，在上鼻甲后上缘平面有蝶腭动脉穿行。其有关数据如表2。

表2 蝶窦的开口相关数据的测量(单位：mm)

2.3 蝶窦中隔

在CT影像中很容易观察到蝶窦内中隔(Middle septum of sphenoid sinus)及分格(图1)，中隔可呈正中矢状位、S型、C型不规则弯曲，后部偏向外侧等情况。在相同类型的蝶窦中，正中矢状位中隔最多(58.2%，32例)，在不同类型的蝶窦中，中隔多偏向一侧者(61.6%，45例)。在相同类型及不同类型的蝶窦中，窦内分格者(81.3%，104例)，分格可分为左右分格和上下分格，其中两分格者(22.1%，23例)，三分格者(32.7%，34例)，四分格者(17.3%，18例)，五分格者(15.4%，16例)，多于6分格者(包括6分格)，12.5%，13例。

3 讨论

3.1 蝶窦内径的临床意义

蝶窦的形态及大小的变化较大，在极度扩大时，可伸展到翼突根部或蝶骨大翼，甚至可深入枕骨基地部。本文所测量的蝶窦各径线最大值与最小值差别也较大，分别为上下径27.6±7.1mm，最小值7.1 mm，最大值27.6 mm，前后径41.9±8.9mm，最小值8.9 mm，最大值41.9 mm，左右径 46.4 ±11.3mm，最小值11.3 mm，最大值46.4 mm。了解这些径线对临床手术操作具有一定的帮助作用，蝶窦腔径线较小者，蝶窦气化一般较差，蝶窦腔可能位于鞍结节之前，在行经蝶窦垂体瘤手术时，鞍底开窗较为困难，甚至可能损伤鞍结节，发生视神经损伤及脑积液鼻漏。如窦腔气化良好，可造成蝶窦腔窦壁的变薄，视神经管或颈内动脉管暴露与蝶窦腔内，术中如盲目进行蝶窦腔粘膜刮除或撕拉，已造成骨壁破坏，损伤视神经及颈内动脉，发生严重并发症。蝶窦内径的大小为蝶窦手术及通过蝶窦手术提供了活动范围及限制[2，3]。在手术过程中，如果超过了近线范围，则容易损伤蝶窦壁及周边组织。

3.2 蝶窦开口的临床意义

蝶窦口周区是蝶窦前壁最薄弱的区域，也是经鼻腔蝶窦手术的必经之地。此区内侧为鼻中隔及蝶窦纵隔，外侧为后筛窦和蝶窦之间的蝶筛区[12]。蝶窦是第二个最常隐藏潴留囊肿的窦，这些潴留囊肿通常没有症状，但有时可产生与慢性鼻窦炎相同的症状时，此类潴留囊肿与粘膜下腺排泄口的阻塞、蝶窦口的阻塞及变异有密切关系。以蝶窦口为界，将其分为上、下两部分。蝶窦口上部较窄，该部上方移行为鼻腔顶壁，借筛板与颅前窝相邻，外侧移行为蝶筛间壁，此区与后筛窦、视神经、筛后动脉近邻。蝶窦口下部较宽，窦口至中鼻甲后端下缘12.9±1.8mm；在中鼻甲后方平面其壁厚4.1±0.8mm；该区的下部较厚，呈海绵状，在上鼻甲后上缘平面有蝶腭动脉穿行。张巧德认为，蝶窦冲洗是治疗慢性蝶窦炎的有效方法之一。蝶窦冲洗可经蝶窦口或经蝶窦口周区穿刺进行。经蝶窦口行蝶窦冲洗具有损伤小、污染少和防止炎症向周围扩散等优点，故行此术时应首先考虑经蝶窦口进行。由于蝶窦口较小，有时不易找准，所以穿刺法比经蝶窦口更为常用[1, 3, 12,13]。穿刺部位最好在蝶窦口周围的蝶筛隐窝，容易穿刺。

目前，功能性内镜鼻窦外科手术(functional errdoscopic sinus surgery, FESS)已不仅限于诊断和治疗鼻窦炎性病变，适应证扩展到颅底、眶尖及眶内区域，如鞍区占位病变的切除术，眼眶和视神经减压术等。这类手术的共同特点在于：经鼻内筛窦入路，操作区域主要集中在蝶窦及后组筛窦，手术创面小，对于颅底或是眶尖区域的手术还避免了开颅的风险。但是由于手术视野小而深，且为非直视手术，加之手术区域解剖结构复杂，大大增加了手术的风险性。因此只有在术前清楚了解手术区域及其邻近结构的正常解剖结构及变异情况，才能增加手术的安全性，提高手术效果。CT扫描可获得清晰准确的图像，可清晰观察窦腔大小、骨壁厚度、开口位置、开口大小、黏膜分布及周边毗邻关系[13]。不失为研究鼻窦解剖的准确、方便、节俭、高效的方法。结果表明CT冠状位扫描结合MPR重建，能够清楚显示蝶窦内径、蝶窦开口及与周围结构的毗邻关系。因此，FESS及相关手术术前CT检查是必要的也是必需的，亦有利于手术进路的选择及手术方案的确定，有助于防止并发症的发生，为安全有效的FESS手术及其它手术提供了影像解剖学上的保证。

图1蝶窦腔内不规则分格

Figure 1. Irregular septation of sphenoid sinus

图2蝶窦上下径（蓝线）

Figure 2. Inner diameter of sphenoid sinus for top-down （Blue line）

图3蝶窦最大横径（左右径）

Figure 3. maximum horizontal diameter of sphenoid sinus（left-right）

图4蝶窦开口

Figure 4. Opening of sphenoid sinus

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