329例昏迷患者的院前诊治体会

作者单位：535000 广西钦州市第二人民医院

通讯作者：杨新疆

【摘要】 目的 探讨昏迷患者的特点及院前诊治方法。方法 回顾性分析本院2006年1月～2010年12月接受呼叫、出诊并现场救治的329例昏迷患者的临床资料。结果 昏迷患者中发病原因居前三位的是急性中毒、急性创伤、急性脑血管病，而死亡病因列前三位的是颅脑损伤、急性脑血管病、急性中毒。结论 院前昏迷患者病情复杂，病死率高，正确诊断、早期治疗、合理用药是提高抢救成功率的关键。

【关键词】 昏迷； 诊断； 抢救； 院前急救

昏迷是临床常见的危重症之一，病因复杂，病死率高达20%，细致的体格检查虽可发现一些诊断线索，但昏迷患者本身不能提供病史，不能配合查体，给诊断、治疗带来一定的困难。接诊医师的初步诊断及所实施的抢救措施是否得当对挽救患者生命非常关键。本文回顾分析了本院2006年1月～2010年12月接受呼叫、出诊并现场救治的329例昏迷患者的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 329例患者中男213例，女116例，年龄21天～93岁，平均63.5岁。浅昏迷71例，中昏迷194例，深昏迷64例。昏迷至开始救治6 h 84例。

1.2 诊疗方法 所有患者均在仔细而快速地体格检查后，根据家属或目击者所提供的病史、临床症状、体征，采取初步分类进行诊断、抢救，并结合入院后的进一步辅助检查进行确诊。以本次发病的诱因及时间，根据以下标准进行诊断：（1）既往有高血压、冠心病、糖尿病、肝、肾等病史；（2）明确的现场外伤史；（3）精神受刺激后精神反常，药物接触史；（4）突然倒地，呼之不应，二便失禁、抽搐；（5）口中、身体有异常气味；（6）皮肤黏膜色泽等异常；（7）脑膜刺激征阳性；（8）局灶性定位体征、肌张力改变、瞳孔改变、眼球活动障碍、疼痛反应出现异常；（9）辅助检查：心、肝、肾、脑脊液等异常；（10）CT、X线片、MRI等检查结果异常。并除外以下病例：（1）精神抑制状态：多见于癔症或强烈精神创伤后，患者突然僵卧不动，对外界刺激无反应，无神经系统阳性体征；（2）昏厥：仅有短暂意识丧失，发作突然，在短时间内迅速恢复，少有后遗症。在取得全面病史、正确诊断及辅助检查之前首先给予保持呼吸道通畅、吸氧、补液等早期处理，防止病情恶化，危及生命。对有明确病因如服药、饮酒、吸毒、CO中毒、溺水、电击伤等立即进行抢救；对有脑血管意外或颅脑外伤者在颅脑CT、MRI、脑脊液检查后立即进行降低颅内压并使用保护脑细胞药物，有颅内出血者，必要时行手术治疗；对既往有糖尿病、肝肾疾患者立即进行血清学检查，然后对症处理；颅内感染者早期使用有效抗生素治疗。

2 结果

2.1 院前昏迷患者中，以各种急性中毒比例最高（主要为酒精中毒、CO中毒），占35.3%，其次为急性严重创伤，其中以颅脑外伤最多，脑血管意外居第3位，具体见表1。从发病年龄看，颅脑损伤以中青年为主，平均（40.50±18.93）岁；急性脑血管病以中老年为主，平均（55.23±21.33）岁；而急性中毒平均发病年龄仅（33.77±17.86）岁。院前诊断与急诊室诊断符合率为95.6%，与出院符合率为94.2%。

2.2 转归 329例患者经急诊观察抢救治愈78例（23.71%），转入病房212例（64.44%），急诊死亡及自动出院39例（11.85%）。死亡病因列前三位的是：颅脑损伤的死亡率最高，为13.2%；急性脑血管病次之，为9.3%；急性中毒死亡率最低，为6.9%。

3 讨论

昏迷是高级神经活动的极度抑制状态，临床表现为意识丧失、运动、感觉和反射等功能障碍，对外界刺激无意识反应的一种危重症状，约占急诊的3%～10%，病死率达20%～40%［1］。根据轻重程度可分为轻度、中度和深度昏迷［2］。本组329例患者均符合昏迷诊断标准。诊断时应注意与癔症性假性昏迷、紧张性木僵、闭锁综合征等疾病相鉴别［3］。本组治疗显示，院前昏迷患者通过询问病史及初步体检，97%的患者能在院前做出病因诊断，且与急诊室诊断符合率为95.6%，与出院诊断符合率达94.2%。院前昏迷患者前3位病因依次为急性中毒、急性外伤、急性脑血管病，共占

表1 329例昏迷患者临床资料一览表

77.8%，慢性脏器功能衰竭晚期（肺性脑病、肝性脑病、尿毒症性昏迷）仅占4.5%（可能是由于此类患者多数在昏迷前已住院治疗）。因此，昏迷患者院前急救应以防治骤然发病的疾病和创伤为主。中老年患者以急性脑血管病多见，青中年则以急性中毒和创伤为多。颅脑外伤是急性创伤所致昏迷中最多见的病因，占创伤总数的54.6%，多由交通事故、坠落伤、打架斗殴等引起，伤情复杂，病死率高，必须及时处理，严密观察。急性脑血管病预后极差，在我国城乡均居各类死因的第2位，约3/4的幸存者不同程度丧失劳动能力，重度致残率达40%［4］，故积极防治脑血管病的发生、发展有重要意义。中毒以酒精中毒多见，其次为CO、有机磷农药和镇静催眠药中毒，这主要由于目前经济高速发展，社会竞争日趋激烈，人们的生存压力也日趋增加，特别是大量弱势群体的存在，使酗酒、自杀的发生率明显增加［5］。因此，应加强酒精和CO中毒宣教，进一步健全和规范药品、农药管理制度，使中毒发生率下降。

本组资料显示院前昏迷患者经急诊抢救后38.30%痊愈出院，46.20 %需住院进一步治疗，死亡和自动出院者占15.50%，提示早期诊断是抢救成功的关键［6］。院前应根据患者病史、年龄、性别及临床症状、体征及早做出诊断并进行相应治疗，以提高昏迷患者的治疗效果。外伤、电击、溺水等昏迷患者多有明确的病史，年龄较轻，诊断无困难；急性脑血管病患者多有明确的高血压、动脉硬化、糖尿病等病史，以中老年人居多，多骤然发生昏迷，以血压和瞳孔改变最为明显，可伴有癫痫大发作及鼾声呼吸，有明确的偏瘫定位体征；酒精、CO、有机磷农药及镇静催眠药等中毒接触史明确者不难诊断，接触史不明确者要依靠各种中毒的临床特点（如有机磷农药中毒和酒精中毒时的特殊气味，CO中毒时口唇呈樱桃红色等）急性诊断；自杀者多有受刺激后精神反常病史；糖尿病、心血管病和肺、肝、肾疾病等所致昏迷主要依据既往病史及相应的临床症状、体征来诊断。同时，院前急救药品及医疗器械的配置一定要齐全合理，除颤仪、气管插管、简易呼吸机、血糖仪是院前急救的常规配置。本组低血糖昏迷患者中，89.5%能在院前得到诊治，昏迷伴呼吸抑制的患者均及时进行了气管插管和简易呼吸机治疗，大大提高了抢救成功率。

总之，院前昏迷患者病情复杂，病死率高，快速诊断、及时科学有效的处理，是提高抢救成功率的关键。

参考文献

［1］ 廖杰芳，童道明.昏迷的诊断与处理.北京：人民军医出版社，1998:39.

［2］ 何美玲，周志伟.急诊昏迷鉴别分诊193例分析.中国误诊学杂志，2003,3（8）：1179.

［3］ 景炳文.急诊急救学.上海：上海科学普及出版社，1998:347.

［4］ 戴自英，陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997:2206-2208.

［5］ 张亮.急性酒精中毒并脑出血的应急治疗.中国全科医学，2004,7（16）:1169.

［6］ 张在强.昏迷的临床诊断思维.中国全科医学，2004,7（2）:93.

（收稿日期:2011-04-28）