无痛胃镜下金属内支架置入治疗胃流出道恶性梗阻

[摘要] 目的 探讨无痛胃镜下金属内支架置入治疗胃流出道恶性梗阻的临床疗效和安全性。 方法 回顾分析21例胃流出道恶性梗阻患者行无痛胃镜下金属内支架置入治疗的临床资料。结果 21例患者均在静脉复合麻醉下完成，金属内支架一次置入成功20例，成功率95.2%，1例二次置入成功，总成功率100%，无严重并发症，植入支架后梗阻均解除，消化道通畅时间1～25个月，平均（5.2±4.4）个月。 结论 金属内支架置入治疗胃流出道恶性梗阻疗效确切，应用无痛胃镜协助能为术者提供较多便利，以及减少患者痛苦，是一种安全可行的治疗方法，值得临床推广应用。

[关键词] 无痛；胃镜；支架；胃；恶性梗阻

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（c）-0043-03

胃流出道恶性梗阻是胆胰恶性肿瘤侵犯的晚期事件，且多为远端胃、十二指肠，多数患者因为合并腹腔转移、腹水或是一般情况差，对外科胃肠改道手术已难以耐受。胃流出道恶性梗阻首选的姑息治疗措施是具有微创、安全、速效特点的金属内支架置入术[1]。以往单纯X线透视下置入支架术困难较大，常规胃镜下患者痛苦大，目前经无痛胃镜途径置入支架随着无痛胃镜技术的普及及支架置入技术的发展已经逐渐成为一种常规治疗模式，为传统手术不治或难治疾病开拓了新的治疗途经[2]。为了探讨无痛胃镜下金属内支架置入治疗胃流出道恶性梗阻的临床疗效和安全性，该文总结2007年7月―2012年6月该院收治的21例无痛胃镜下金属内支架置入治疗胃流出道恶性梗阻的患者，取得一定疗效，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在宁德市中医院经无痛胃镜下金属内支架置入术治疗胃流出道恶性梗阻的患者21 例。男15例，女6例，年龄56～84岁， 平均（69.3±15.5）岁。肿瘤类型：胃窦癌11例，胰腺癌2例，壶腹癌2例，其他部位肿瘤侵犯2 例，胃癌术后吻合口复发4 例毕Ⅰ式3例，毕Ⅱ式1例，术前均经上消化道造影、胃镜、腹部CT增强、胃镜及术后病理组织学等检查确诊，并请外科会诊证实不适手术或患者拒绝手术者。

1.2 方法

患者术前均经过2～7 d胃肠减压及肠外营养等治疗，术前30 min用抗菌素1次，充分告之患者及家属该手术的益处与风险，并签署麻醉同意书及消化内镜治疗同意书。静脉复合麻醉待患者睫毛反射消失后开始操作，术中监测血压、心率及血氧饱和度，吸氧，保持呼吸道通畅。具体操作如下。

经口内镜下支架置入术：选择普通胃镜（富士能S-99电子胃镜）尚能通过狭窄段，可直接经胃镜钳道插入导丝，使其通过狭窄段至十二指肠水平部以下，留下并固定导丝退出内镜，再进镜至狭窄段远端，经活钳孔用鼠齿钳夹住狭窄段远端导丝固定，体外拉直导丝并固定，测量狭窄范围，选择合适长度（狭窄段+4 cm）支架（均选用非覆膜网状金属支架），支架推送器表面涂抹剂沿导丝送至鼠齿钳夹住导丝处，先释放鼠齿钳，再在胃镜直视下释放支架，保证支架近端离梗阻端1～2 cm，边退镜边观察支架扩张是否良好，位置是否准确，病灶组织是否被完全覆盖，有无出血。部分管腔可见或胃镜无法通过短的狭窄段情况下，导丝可经钳道直接插入，使其通过狭窄段至十二指肠水平部以下，留下并固定导丝退出内镜，经导丝置入球囊行狭窄段扩张术，再次进镜镜越过狭窄段，余方法同前。

经内镜钳道支架释放术，选择大钳道治疗胃镜，内镜尚能通过狭窄或部分管腔可见、狭窄段短情况下，超滑导丝可经钳道直接插入，严重狭窄时，为使其通过狭窄段至十二指肠水平部以下，需先用柱状球囊扩张，拉直镜身，测量狭窄范围，经钳道释放合适长度支架，表面涂抹剂的支架推送器从钳道孔插入后，继而通过狭窄段，之后，内镜直视下定位释放支架，可试用活检钳调整放置位置不佳的支架，必要时取出重置。及时处理术中出血。术后24～48 h腹部平片查看支架位置及张开情况，术后禁食1 d再逐渐由温凉流质过度为少渣半流质，术后用抗菌素2 d。

经胃镜联合X线透视支架释放术：胃镜插至梗阻近端，置入超滑导丝送过狭窄段后引入双腔导管，造影检查确定狭窄段范围，选择好支架，将导管进一步深入肠腔并替换软头硬导丝，借助硬导丝引入支架推送器。在胃镜及X线透视下定位释放支架。术前准备、术中狭窄段扩张、出血情况及术后处理措施类似。

2 结果

21例胃流出道恶性梗阻患者，均在静脉复合麻醉下完成，20例1次置入成功，成功率95.2%，1例因胰头癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲变形，胃腔扩大，内镜无法通过狭窄段，致经口内镜下支架放置术失败，二次经内镜钳道支架释放术置入成功，总成功率100%。经口内镜下支架置入支架11例，内镜联合X线下放置支架4例，经内镜钳道支架释放支架6例。共用22枚支架。少量渗血在术中均会出现，7例内镜下1∶1000肾上腺素喷撒止血，术后出血均自行停止。部分病例出现一过性血压下降、血氧饱和度下降、心率减慢等情况，经对症处理过后均改善，无静脉复合麻醉相关严重并发症发生，无胃肠穿孔、消化道大出血、败血症等内镜操作相关严重并发症。梗阻都会在成功置入支架后解除，并且能进食半流质。21例术后均有不同程度上腹不适及剑突下疼痛，给予止痛及抑酸处理后症状缓解。随访截止时间2012年9月，死亡16例，2例已存活2年，消化道通畅时间1～25个月，平均（5.2±4.4）个月。

3 讨论

胃流出道恶性梗阻主要是因恶性疾病，包括胰腺癌、胃癌、转移癌、十二指肠癌等导致，指是指胃内容物进入小肠受阻出现的机械性梗阻[3]。该研究21例中胃窦癌11例，胰腺癌2例，壶腹癌2例，其他部位肿瘤侵犯2 例，胃癌术后吻合口复发4 例毕Ⅰ式3例，毕Ⅱ式1例，消化道恶性梗阻均出现。由于肿瘤进展的晚期是梗阻发生的时间，多数患者已伴有腹腔粘连或腹水或转移，有的患者因年龄大多伴随多种心、肺疾患姑息性外科手术都已经不适合。目前对于胃出口恶性梗阻治疗除了传统的手术方法之外，广泛采用的几种非手术或创伤较小的方法主要包括球囊扩张成形术、支架置入术及类固醇注射等[4]。支架置入的方法主要有经皮经胃置入、经皮经胆道置入和经口置入（X线下、内镜下、两者结合置入）[5]。当肿瘤侵犯胃体部时必须通过胃造瘘通道置入支架的经皮经胃置入应用受到限制，且操作较烦琐，目前仅在经口置入失败时使用，壶腹水平以下十二指肠狭窄梗阻的病例主要用经皮胆道置入。随后诸多的临床研究（张宝阳等[3]、方超英等[7]、张秋英等[8]）表明内镜下金属支架治疗胃出口恶性梗阻有较高的成功率。支架置入术围手术期病死率与严重并发症的发生率均较低[9]。较之传统手术，内镜下金属支架置入术具有创伤小、术后恢复进食时间短及缓解症状快等优势。无痛胃肠镜术为许多不宜或不愿进行常规胃肠镜的患者创造了安全、有效的检查条件[10]。有报道表明在高危患者（ASAⅢ、Ⅳ）的胃镜检查及治疗中应用镇静麻醉是安全可行的[11]。该组中我们21例胃流出道恶性梗阻患者，20例一次置入成功，成功率95.2%，1例因胰头癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲变形，胃腔扩大，内镜无法通过狭窄段，致经口内镜下支架放置术失败，二次经内镜钳道支架释放术置入成功，总成功率100%。经口内镜下支架置入支架11例，经内镜钳道支架释放支架6例，内镜联合X线下放置支架4例。结果相近，梗阻症状在术后均有明显改善，平均消化道通畅时间（5.2±4.4）个月。无消化道穿孔、出血、败血症等内镜操作相关严重并发症，无静脉复合麻醉相关严重并发症，说明经无痛胃镜置入金属内支架治疗胃流出道恶性梗阻是有效，安全的，且有高的技术成功率。

常规内镜下手术，因治疗内镜镜身粗，治疗时间长或多次进出胃镜，患者深感紧张及恐惧，痛苦大。无痛胃镜下手术具有以下优点：①消除患者紧张、恐惧焦虑情绪，提高对手术的耐受性；②对对整个手术过程无记忆，无痛若感觉；③患者无不自觉躁动及胃肠蠕动减少，便于手术操作，减少手术并发症发生；④减少咽喉部刺激迷走神经。

胃流出道恶性梗阻选用的支架有裸支架、全覆膜支架、部分带膜支架、Separte支架[12]同轴双支架。裸支架可因肿瘤的生长引起支架的阻塞，全覆膜支架易发生支架移位，并易覆盖Vater引起阻阻塞性黄疸，部分覆膜支架即中间部分覆膜两头为裸支架，具有防止再阻塞及移位，由内层的裸支架和同轴的外层带膜支架组成的分体式Separte支架，内层支架可以增加支架横向支撑力，维持管腔通畅，外层带膜支架两端裸支架固定十二指肠黏膜防止支架移位，其中间的尼龙布筒部分可防止肿瘤内生性生长，同轴双支架即同时置入裸支架和覆膜支架，增加支架横向支撑力、摩擦力，防止支架狭窄和移位，强度较硬，顺应性较差。

无痛胃镜下置入支架时需注意以下操作细节：必须对适应症、禁忌症及对安置支架的选择进行掌握。术前为提供良好的手术耐受性及视野需充分胃肠减压及肠外营养支持，使术中因呕吐致气道误吸等风险减少。适应症： ①胃恶性肿瘤术后吻合口复发导致出口梗阻者；②影像学与临床、检验综合诊断和（或）病理明确的各种恶性肿瘤导致的胃流出道恶性梗阻，且不能耐受、不愿手术或已失去根治性切除机会者。禁忌症： ①疑有胃穿孔者；②狭窄部位太长者（狭窄部位总长能通过长段支架或2枚支架交接条件尚佳，估计放入首枚支架后仍有可能成功放置支架者为相对禁忌）或多发性狭窄。支架的选择必须满足以下条件： ①置入后可牢牢固定于狭窄段，即固定性好；②有利通过胃肠道生理弯曲即柔软性好；③以利于食物顺利通过的足够大的内径；④以减少支架因肿瘤生长所致压迫而塌陷的横向支撑力强。③内镜下置放支架宜选用大活检孔道胃镜（内径10F，3.7 mm）及经钳道释放支架。经钳道释放支架因推送器细、实时监视，操作方便，减少进境次数，缩短了时间。④经口内镜下支架置入，必须使普通胃镜通过狭窄段，鼠齿钳夹住狭窄段远端导丝固定，关键是体外拉直导丝并固定，防止支架推送器在胃腔盘曲而无法通过狭窄段致手术失败，因胃流出道恶性梗阻时，多伴有胃腔扩大以及肿瘤所致胃肠扭曲变形，此方法无需特殊设备，普通胃镜下即可完成，适合于基层医院开展。狭窄段扩张后胃镜仍不能通过狭窄段，此方法将无法置入支架，必须改用经钳道释放支架。⑤辅以必要的X 线监视，在支架释放过程实时监控支架位置，避免支架释放过程由于支架回缩导致置人失败，提高支架置入成功率。支架置人术后，X 线下可明确 支架位置有没有移位，支架近端注入少量造影剂观察支架是否通畅。⑥胃窦、幽门管梗阻置入支架，近端不宜超出狭窄部太长，一般在1即可，以免影响胃排空，而远端最好越过十二指肠上曲以避免支架顶靠管壁造成穿孔。⑦对已经或即将合并胆道梗阻者需先行放置胆道支架，一旦置入胃肠支架后出现阻塞性黄疸，ERCP途径已无可能，需考虑经皮经肝穿刺PIC途径退黄治疗。⑧置入术后需注意支架失效的问题，主要原因有肿瘤持续生长，胃内异物、支架移位、释放障碍（支架释放不够，支架成角、变形）及胃肠动力障碍。可根据引起支架失效的具体原因采取金属支架中重置支架，氩气刀、激光等处置支架内生长肿物，异物清除，调整支架位置，柱状气囊扩张法使支架释放、减少成角及变形等手段，使支架再通，狭窄严重估计再通效果不佳的患者可预置空肠管，胃肠动力障碍患者行肠外营养。

经无痛胃镜下置入金属支架治疗胃流出道恶性梗阻是一种安全可行的、有效的姑息性治疗方法，可减少患者痛若，迅速缓解症状，改善患者体质，提高患者生活质量。值得临床推广及进一步研究。

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（收稿日期：2012-12-04）