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[关键词] 黄疸；论治
[中图分类号] R249[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-078-02
黄疸亦称“黄瘅”，是以身黄、目黄、小便黄为主症的一种病证。它与现代医学中的黄疸含义相同，包括现代医学中的阻塞性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸，以及凡是引起血中胆红素异常升高的疾病。
1历史衍革
中医对黄疸的认识由来已久，《内经》就有“溺黄赤，安卧者，黄疸”。《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。《景岳全书》提出“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”。《沈氏尊生书》有“无行疫疬，以致发黄者，俗称为疸黄，杀人最急”。
2治疗方法
2.1利湿
“治湿不利不便非其治也”，利小便为治湿邪的主要手段。《金匮要略・黄疸病脉证治》中言：“诸病黄家，但利其小便……”而金代刘完素《河间六书》亦曰：“小便不利者，湿热发黄之证也。”李东垣在《东垣十书》中记载：“小便不利，烦躁而渴，加茯苓、猪苓、滑石、当归、官桂。”其实治湿不唯利小便一途。叶天士治湿热黄疸创立分消三焦法，为我们明确指出了治疗湿邪的具体方法。“湿热气蒸而成，治泄必用气分宣通自效”，“开上焦、佐中运、利肠间，亦是宣通三焦也”。又如《金匮要略・黄疸病脉证治》记载：“……假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”又云：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之。宜大黄消石汤。” 而在《医门法律》中，喻昌进一步提出“洁净府者，从下而泄其湿于小便也”。 具体方法就是宣肺、利尿、通便。
宣肺法适用于外感引起的黄疸或是黄疸病人合并外感风寒或风热，临床具体应用时首选石膏，还可以选杏仁、桑白皮、桔梗、升麻等药物。临床上宣肺法用的并不多。
利尿法基本每个病人都可以选用，以五苓散、五皮饮为基本方，药如：泽泻、猪苓、茯苓、白茅根、车前子、大腹皮、茯苓皮等。
通便法也是基本每个病人都可以选用，药如：槟榔、法夏、苍朴、路路通、大黄等。
湿邪大多化热，临床上以湿热多见。
当然“治湿勿忘健脾”，适当选一些运脾、健脾药物：薏苡仁、苍术、扁豆、莲子等。
2.2祛瘀
唐代孙思邈在《千金翼方・黄疸》中言：“时行热病，多必内瘀著黄。”后来又有人提出“治黄必活血，血行黄易却”。古代医家有“血瘀存内则时时体热发黄”和“气血不行则发黄”的论述。肝藏血，肝热入血，则血热；肝主疏泄，湿热蕴结于胆，肝胆相表里，导致血瘀，湿热与瘀血胶结，阻塞不通，故缠绵难愈。目前临床上以活血化瘀为主治疗黄疸并不多，可能考虑到活血易导致出血的问题。但临床观察的结果表明，以活血祛瘀为主治疗病毒性肝炎所致难治性黄疸，明显优于单用清热利湿为主的治疗方法。
凉血活血：旨在清除血中瘀热，使血脉通利，瘀热得清。常用中药：赤芍、丹皮、水牛角、紫草、寒水石等。
养血活血：瘀血日久必耗阴津，使用养血活血，养血而不助热，活血祛瘀滞药。常用中药：丹参、当归、鸡血藤等。
软坚活血：瘀血久结，必形成积，但需注意防止过量出血的弊端。常用中药：鸡血藤、夜交滕、鳖甲、龟甲、地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全虫、炮山甲等。
温通血脉：血遇寒则凝，得热则行，活血必须温通，使血液运行加快，瘀结得消。常用中药：桂枝、干姜、附子等，笔者较常用桂枝。
通过临床运用，首用清热解毒、利湿退黄之品，退黄作用较缓，当投以活血化瘀之品，退黄作用迅速。从而认识到湿热黄疸的发生与瘀血有关，同时通过对活血化瘀药物的研究，得到此类药物可改善肝血流量，增加肝细胞营养，加速有害物的清除，促进肝细胞代偿功能，有利于变性肝细胞恢复或改善调整机体免疫功能，或促进肝细胞内代谢正常并可预防因过度利胆出现“肝性疲劳”。从而证实湿热黄疸发生，瘀血阻滞起着重要作用，故临床上在清热解毒利湿退黄基础上，佐以活血化瘀之品退黄作用显著，所以金寿山说：“ 活血化瘀是治疗黄疸的重要方法。”
综上所述，湿热黄疸的发生以湿热为因，肝脾失调为本，因而治疗中，初期大剂量清热解毒、利湿退黄之品，佐以活血化瘀，而当黄疸消退后，则宜顾及脾胃或肝肾，才能促进疾病痊愈，巩固疗效，同时要结合活血化瘀之品，在治疗湿热黄疸中确有良效，应进一步研究开发。
2.3通腑
腑气不通是导致黄疸的重要因素，因此，通腑泻下是中医历代治疗黄疸的重要方法。有医家从现代医学角度对其机制进行分析，认为下法能减轻肠内压和胆总管内压，利于胆汁排泄入肠。通腑主要是攻下腑实，使大便通畅，胆汁通过肠道排出体外。通过通腑消除黄疸的主要药物是大黄，正如吴又可“退黄以大黄为专攻”。常用中药：大黄、虎杖等。
2.4行气
可以说，任何肝病都存在气机郁滞这一因素，黄疸也不例外，行气解郁也是治疗黄疸的主要方法之一，行气的具体方法有多种，舒肝解郁是行气，宣肺利水是行气，通下腑实是行气，活血化瘀是行气，凡能使气机疏通，血液畅达，都可以称为行气。湿热之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃运化、转输功能受遏，升降功能失常，进而壅阻肝胆，肝体受损，疏泄不调，以致胆汁不循常道，溢于肌肤而发黄疸。所以临床上治疗常在祛湿退黄的基础上兼以行气，行气的中药有玄胡、川楝子、郁金、佛手。
2.5宣肺
开宣肺气也是治疗黄疸的一种途径，宣肺既可以提壶揭盖，使湿邪从小便而出，又因为肺与大肠相表里。宣肺也可使大便通畅，使病邪从大便而出，殊途同归。清代何廉臣说：“凡胃家湿热郁蒸于肺气，致肺气不能敷布水精，外达下行，必见烦渴、多汗、斑疹、停饮、发黄等症。”
以上关于黄疸的辨治，并没有涵盖所有治疗黄疸的方法，诸如清热、祛痰、补虚等，对于具体的病例，仍然要采取辨证施治的方法。
（收稿日期：2008-04-21）